2) I-V только на стороне первичной опухоли
3) I-III на стороне первичной опухоли
4) I-III c двух сторон
При раке языка лимфатический отток отличается высокой вариабельностью и нередко осуществляется в обе стороны, особенно при опухолях, расположенных близко к средней линии или распространяющихся к корню языка. Категории N2–N3 отражают значительное регионарное опухолевое поражение: множественные, крупные, контралатеральные или двусторонние метастатические лимфатические узлы. Поэтому ограничение зоны облучения только ипсилатеральной стороной или уровнями I–III повышает риск пропуска субклинических метастазов.
Комплексное контурирование шеи при таком объёме поражения включает уровни I–V с обеих сторон. Уровни I–III являются основными путями лимфогенного распространения опухолей языка, тогда как при N2–N3 необходимо учитывать возможное последовательное или скачкообразное вовлечение нижних яремных узлов уровня IV и узлов заднего треугольника уровня V. Двустороннее включение обеспечивает адекватное покрытие потенциально поражённых регионарных коллекторов, даже если клинически наиболее выраженное поражение выявлено только на одной стороне.
При планировании лучевой терапии зоны макроскопической опухоли и поражённых узлов выделяют по данным КТ, МРТ, ПЭТ/КТ и послеоперационной морфологии; им назначают более высокую лечебную дозу. Остальные уровни I–V формируют элективный клинический объём с учётом вероятности микрометастатического поражения. Таким образом, правильным является вариант, предусматривающий двустороннее контурирование всех шейных уровней I–V.
| Шейный уровень | Основные анатомические группы | Значение при раке языка |
|---|---|---|
| I | Подподбородочные и подчелюстные узлы (IA, IB) | Первый и наиболее частый коллектор лимфооттока от передних отделов языка и дна полости рта. |
| II | Верхние глубокие яремные, в том числе яремно-двубрюшные узлы | Один из основных уровней метастазирования; часто содержит клинически выявляемые метастазы. |
| III | Средние глубокие яремные узлы | Типичный путь дальнейшего распространения от уровней I–II по цепи внутренних яремных узлов. |
| IV | Нижние глубокие яремные и надключичные узлы | Особенно важен при множественных или крупных метастазах, когда опухолевый процесс распространяется в нижние отделы шеи. |
| V | Узлы заднего треугольника и вдоль добавочного нерва | Может вовлекаться при распространённом регионарном процессе; исключение уровня V снижает полноту покрытия шеи при N2–N3. |
| Обе стороны шеи | Ипсилатеральные и контралатеральные уровни I–V | Необходимы из-за двустороннего лимфооттока языка и риска скрытого контралатерального поражения при N2–N3. |
Категория N определяется не только фактом наличия метастазов, но и их числом, размером, латерализацией и, в актуальных редакциях TNM, наличием внекапсулярного распространения в соответствующих клинических или патологических категориях. Даже после шейной лимфодиссекции объём адъювантного облучения зависит от числа поражённых узлов, состояния краёв резекции и экстранодального распространения. Двустороннее включение уровней I–V позволяет снизить вероятность регионарного рецидива при высоком риске микрометастазов.