2) 3-DRT, IMRT (+)
3) только брахитерапию
4) 3-DRT, брахитерапию
При раннем раке гортани, соответствующем преимущественно cTis–T2N0M0, радикальная лучевая терапия является органосохраняющим методом лечения. Ее цель — уничтожение опухоли при сохранении анатомии гортани, голосовой и дыхательной функций. Наиболее применимы методы дистанционного облучения: 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT) и лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), поэтому правильным является сочетание этих методик.
При 3D-CRT конфигурация полей формируется на основании данных компьютерной томографии и соответствует форме мишени. IMRT позволяет дополнительно изменять интенсивность пучка внутри отдельных полей, точнее распределять дозу в опухолевом объеме и уменьшать облучение критических структур, включая спинной мозг, глоточные констрикторы и, в отдельных планах, сонные артерии. Выбор между методиками определяется локализацией опухоли, ее размером, подвижностью голосовых складок, наличием или отсутствием инвазии хрящей и риском регионарного метастазирования.
Брахитерапия предполагает размещение источника ионизирующего излучения в непосредственной близости от опухоли и может использоваться у отдельных пациентов с небольшими поверхностными поражениями, главным образом при ограниченном раке голосовой складки. Однако метод требует специального оборудования и строгого отбора больных, не является универсальным стандартом дистанционного лечения раннего рака гортани и применяется значительно реже. Поэтому включение 3D-CRT и IMRT наиболее полно отражает современные варианты консервативной лучевой терапии.
| Критерий | 3D-конформная лучевая терапия | IMRT | Брахитерапия |
|---|---|---|---|
| Принцип | Формирование нескольких статических полей, соответствующих трехмерной форме мишени | Модуляция интенсивности пучка для более сложного распределения дозы | Размещение радиоактивного источника в опухоли или рядом с ней |
| Основная область применения | Ранние опухоли гортани, особенно ограниченные поражения голосовой щели | Ранние и некоторые более распространенные опухоли при необходимости высокой конформности дозы | Избранные небольшие поверхностные опухоли при технической доступности метода |
| Планирование | КТ-симуляция, контурирование опухоли и органов риска, расчет объемов полей | КТ- или МРТ-ориентированное планирование с оптимизацией интенсивности отдельных сегментов | Определение положения аппликатора или катетеров и расчет дозы по геометрии источника |
| Преимущество | Надежная, относительно простая и доступная техника | Более точное соответствие дозы мишени и потенциальное снижение нагрузки на критические органы | Высокая локальная доза при ограниченном облучении окружающих тканей |
| Ограничения | Менее гибкое распределение дозы при сложной форме мишени | Более высокие требования к планированию, верификации и контролю положения пациента | Ограниченная доступность, инвазивность и необходимость строгого отбора пациентов |
| Роль при раннем раке гортани | Один из стандартных вариантов радикального органосохраняющего лечения | Современный стандартный вариант при наличии показаний и технических возможностей | Не рутинный метод для всех пациентов, а специализированная альтернатива в отдельных случаях |
Лучевая терапия проводится в режиме фракционирования, а суммарная доза и объем облучения зависят от стадии и подлокализации опухоли. До начала лечения выполняют эндоскопическую оценку гортани и КТ-планирование с точной фиксацией пациента. Эффект оценивают при динамической ларингоскопии; при подозрении на сохраняющуюся опухоль требуется морфологическая верификация. При местном рецидиве после органосохраняющего лечения рассматривают хирургическое спасительное вмешательство.