2) I-V группы с двух сторон (+)
3) I-V группы только на стороне поражения
4) I-IVгруппы с двух сторон
При раке альвеолярного отростка нижней челюсти лимфоотток преимущественно направляется в подподбородочные и подчелюстные лимфатические узлы (уровень I), затем в верхние и средние яремные узлы (уровни II–III). При распространённом регионарном поражении опухолевые клетки могут последовательно вовлекать нижние яремные узлы и узлы заднего треугольника шеи (уровни IV–V). Поэтому при N2–N3 зона регионарного риска не ограничивается ближайшими коллекторами.
Категории N2–N3 соответствуют значительному регионарному опухолевому burden: множественным, крупным, контралатеральным или билатеральным метастатическим узлам и/или клинически значимому экстранодальному распространению. Лимфатические сети дна полости рта и передних отделов шеи имеют перекрёстные анастомозы, поэтому даже при односторонней первичной опухоли возможны субклинические метастазы на противоположной стороне. В связи с этим при планировании лучевой терапии необходимо контурировать уровни I–V с обеих сторон, включая поражённые узлы и зоны потенциального микроскопического распространения.
Одностороннее включение лимфатических уровней или ограничение объёма уровнями I–III либо I–IV повышает риск пропуска метастатических и субклинически поражённых узлов. Особенно это существенно при больших узловых конгломератах, множественном поражении, фиксации узлов, подозрении на экстранодальное распространение и близости опухоли к средней линии. Следовательно, правильным является расширенное двустороннее контурирование уровней I–V.
| Уровень шеи | Основные лимфатические коллекторы | Связь с раком альвеолярного отростка | Принцип включения при N2–N3 |
|---|---|---|---|
| I | Подподбородочные и подчелюстные узлы | Первый и наиболее вероятный этап лимфогенного метастазирования опухолей передних отделов полости рта | Включается с обеих сторон из-за перекрёстного лимфооттока и риска двустороннего поражения |
| II | Верхние яремные узлы | Частая зона продолжения метастатического распространения после уровня I | Обязателен в составе лечебного объёма при клинически выраженном поражении шеи |
| III | Средние яремные узлы | Типичная зона последовательного лимфогенного распространения опухоли полости рта | Включается двусторонне при N2–N3, даже если поражение визуализируется преимущественно с одной стороны |
| IV | Нижние яремные узлы | Могут вовлекаться при протяжённой цепочке метастазирования и большом объёме узлового поражения | Включается для профилактики пропуска каудального продолжения регионарной болезни |
| V | Узлы заднего треугольника шеи, включая цепь добавочного нерва | Риск возрастает при массивном, множественном или распространённом поражении шеи | При N2–N3 входит в расширенный двусторонний объём регионарного облучения |
| Правая и левая стороны шеи | Полные уровни I–V | Учитываются билатеральный лимфоотток и возможные контралатеральные микрометастазы | Предпочтительный объём регионарного контурирования при распространённом N2–N3 |
Окончательный объём CTV определяется по данным контрастной КТ или МРТ, ПЭТ/КТ, хирургической информации и признакам экстранодального распространения. Макроскопически поражённые узлы выделяют в отдельный лечебный объём с соответствующим дозовым уровнем, а остальные зоны включают как область субклинического риска. При этом границы уровней шеи должны соответствовать анатомическим атласам и учитывать индивидуальную конфигурацию опухоли и метастатических узлов. Таким образом, при N2–N3 для рака альвеолярного отростка нижней челюсти обосновано двустороннее включение уровней I–V.