2) 52-54
3) 45-50 (+)
4) 36-40
Суммарная очаговая доза 45–50 Гр соответствует уровню, необходимому для эрадикации субклинических опухолевых очагов в регионарных лимфатических коллекторах. При стандартном фракционировании по 1,8–2 Гр такая доза обеспечивает достаточную вероятность локального контроля микрометастазов, которые не определяются методами визуализации, но могут присутствовать в запирательных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлах. Современные рекомендации также используют диапазон около 45–50,4 Гр при облучении тазовых лимфатических узлов.
Более высокая доза обычно требуется для макроскопически определяемой первичной опухоли мочевого пузыря или поражённого лимфатического узла, поскольку крупный опухолевый объём содержит больше радиорезистентных и гипоксических клеток. Элективное повышение дозы на все регионарные коллекторы свыше указанного диапазона неоправданно увеличивает лучевую нагрузку на тонкую и толстую кишку, прямую кишку, костный мозг таза и другие органы риска. Поэтому после облучения тазового объёма выполняют локальное повышение дозы — буст — только на зоны высокого риска или остаточную макроскопическую опухоль.
| Объём или клиническая ситуация | Ориентировочная доза | Назначение |
|---|---|---|
| Регионарные лимфатические узлы без видимых метастазов | 45–50 Гр | Эрадикация предполагаемой микроскопической опухолевой диссеминации |
| Основные регионарные коллекторы | Запирательные, внутренние и наружные подвздошные узлы | Формирование клинического объёма мишени с учётом стадии и путей лимфооттока |
| Макроскопически поражённый лимфатический узел | Выше элективной дозы, индивидуально | Локальный буст с учётом размеров узла и ограничений для органов риска |
| Первичная опухоль мочевого пузыря | Обычно около 60–66 Гр при традиционном фракционировании | Радикальное воздействие на макроскопическую опухолевую ткань |
| Современные гипофракционированные режимы | Например, 55 Гр за 20 фракций | Сокращение продолжительности лечения при сопоставимой биологической эффективности |
| Паллиативное облучение | Меньшие суммарные дозы и укрупнённые фракции | Уменьшение гематурии, боли и других симптомов без задачи длительного локального контроля |
Таким образом, диапазон 45–50 Гр относится прежде всего к элективному облучению регионарных лимфатических коллекторов, а не к окончательной дозе на видимую опухоль. Планирование проводится по данным КТ или МРТ с обязательным оконтуриванием органов риска и применением трёхмерной конформной лучевой терапии, IMRT либо VMAT. При подтверждённом метастатическом поражении узла возможность дополнительного повышения дозы оценивают индивидуально. Одновременная радиосенсибилизирующая химиотерапия может усиливать противоопухолевый эффект в рамках органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.