2) облучение парааортальной зоны
3) применение адриабластина
4) применение винкристина
Облучение подвздошных зон может существенно снижать фертильность девочек, поскольку яичники расположены в малом тазу и при таком облучении получают значительную дозу. Ионизирующее излучение повреждает примордиальные фолликулы, вызывает гибель ооцитов, фиброз стромы и сосудистые нарушения. Поскольку запас ооцитов не восстанавливается, результатом может стать уменьшение овариального резерва, преждевременная недостаточность яичников, аменорея и бесплодие.
Степень повреждения зависит от суммарной и разовой дозы, возраста пациентки, объёма облучения и сочетания с химиотерапией. Возможны как немедленные нарушения менструальной функции и гипергонадотропный гипогонадизм, так и отсроченное истощение овариального резерва при сохранённом менструальном цикле. Дополнительное значение имеет повреждение матки и её сосудистого русла: после тазовой лучевой терапии могут нарушаться рост матки, эндометриальная восприимчивость и способность вынашивать беременность.
Парааортальное облучение обычно оказывает меньшее прямое воздействие на яичники, однако риск не является нулевым и определяется расположением яичников, границами поля и рассеянной дозой. Адриамицин (доксорубицин) обладает ограниченной, преимущественно кумулятивной гонадотоксичностью; наиболее выраженное повреждение фертильности характерно для алкилирующих препаратов. Винкристин в стандартных дозах обычно не вызывает существенного прямого истощения овариального резерва.
| Фактор | Основное воздействие | Ожидаемое влияние на фертильность |
|---|---|---|
| Облучение подвздошных зон | Прямое облучение яичников, повреждение фолликулов и стромы | Высокий риск снижения овариального резерва, преждевременной недостаточности яичников и бесплодия |
| Облучение парааортальной зоны | Рассеянная или частично прямая доза в зависимости от положения яичников и конфигурации поля | Риск обычно ниже, но возможен при высокой дозе и включении яичников в поле |
| Повреждение яичников | Гибель примордиальных фолликулов, фиброз и сосудистая недостаточность | Уменьшение числа антральных фолликулов, снижение уровня АМГ, бесплодие |
| Повреждение матки после тазового облучения | Нарушение роста матки, эндометрия и маточного кровотока | Повышение риска невынашивания и осложнений беременности даже при сохранённой овуляции |
| Доксорубицин | Относительно слабая, но возможная кумулятивная гонадотоксичность | Риск обычно ниже, чем при применении алкилирующих препаратов, и возрастает при комбинированном лечении |
| Винкристин | Преимущественно нейротоксическое действие; прямое повреждение фолликулов минимально | Сам по себе обычно не является значимой причиной нарушения фертильности |
| Оценка овариального резерва | Определение АМГ, ФСГ, эстрадиола, подсчёт антральных фолликулов и оценка менструальной функции | Позволяет выявить субклиническое истощение резерва, но не заменяет оценку фактической возможности беременности |
При планировании лечения необходимо по возможности снижать дозу, получаемую яичниками, применять экранирование или транспозицию яичников, если это онкологически допустимо. До начала терапии у пациенток соответствующего возраста рассматривают криоконсервацию ооцитов или эмбрионов, а у препубертатных девочек — криоконсервацию ткани яичника. После лечения требуется длительное наблюдение с оценкой гормонального профиля, менструальной функции и репродуктивных планов.