2) молочной железе
3) простате
4) пищеводе
Отмеченный вариант обусловлен тем, что при многих злокачественных опухолях центральной нервной системы (ЦНС) лучевая терапия является обязательной частью комбинированного лечения. Диффузный инфильтративный рост глиом, распространение опухолевых клеток за пределы видимого очага, а также близость функционально значимых структур нередко ограничивают возможность радикального хирургического удаления. Поэтому после максимально безопасной резекции облучают ложе опухоли и зоны вероятного микроскопического распространения; при нерезектабельных процессах лучевая терапия может быть основным локальным методом, а при метастатическом поражении мозга часто используется стереотаксическая радиохирургия или лучевая терапия всего мозга.
Биологическая основа метода — повреждение ДНК опухолевых клеток, прежде всего формирование двунитевых разрывов под действием ионизирующего излучения и свободных радикалов. Фракционирование дозы позволяет усилить повреждение опухолевой ткани за счёт репарации, перераспределения клеток по фазам клеточного цикла и реоксигенации, одновременно ограничивая позднюю токсичность для здорового мозга. Решение о назначении определяется данными МРТ с контрастированием, гистологической и молекулярной классификацией ВОЗ, объёмом остаточной опухоли, её распространённостью, возрастом и функциональным статусом пациента; значимы, в частности, статус IDH, коделеция 1p/19q и метилирование промотора MGMT.
| Локализация или клиническая ситуация | Основные критерии выбора лучевой терапии | Типичная роль и технология |
|---|---|---|
| Первичные злокачественные опухоли ЦНС | Гистологический тип, степень злокачественности, молекулярный профиль, остаточная опухоль, возраст и общее состояние | Послеоперационное или definitive-облучение; 3D-конформная терапия, IMRT/VMAT, при отдельных показаниях — протонная терапия |
| Метастазы в головной мозг | Количество и суммарный объём очагов, их локализация, контроль внекраниального процесса, индекс общего состояния | Стереотаксическая радиохирургия или фракционированная стереотаксическая терапия при ограниченном числе очагов; облучение всего мозга при множественном поражении |
| Опухоли молочной железы | Органосохраняющая операция, состояние краёв резекции, поражение лимфатических узлов, размер и биологический подтип опухоли | Чаще адъювантное облучение молочной железы и/или регионарных зон; после мастэктомии — по индивидуальным показаниям |
| Рак предстательной железы | Уровень ПСА, группа Grade Group по ISUP, категория T/N, наличие метастазов и стратификация риска | Дефинитивная дистанционная лучевая терапия или брахитерапия, нередко в сочетании с андрогендепривационной терапией; послеоперационное спасительное облучение — при рецидиве |
| Рак пищевода | Резектабельность, стадия T и N, гистологический вариант, соматический статус и переносимость комбинированного лечения | Неоадъювантная химиолучевая терапия перед операцией, самостоятельная химиолучевая терапия при нерезектабельности или паллиативное облучение |
| Защита здоровых тканей при облучении ЦНС | Размер и форма мишени, расстояние до ствола мозга, зрительных нервов, хиазмы, гиппокампов и других органов риска | Контурирование GTV, CTV и PTV, планирование по совмещённым данным КТ и МРТ, применение конформных и стереотаксических методик |
Высокая частота назначения лучевой терапии при опухолях ЦНС связана не только с радиочувствительностью, но и с трудностями достижения полного хирургического контроля при инфильтративном росте и поражении функционально значимых областей. Выбор объёма и дозы облучения требует обязательного учёта риска нейрокогнитивных нарушений, лучевого некроза и повреждения зрительных путей. При доброкачественных, медленно растущих или полностью удалённых образованиях возможно динамическое наблюдение, поэтому окончательная тактика определяется мультидисциплинарным консилиумом.