2) Ib — III
3) Ib — V (+)
4) Ib — II
При раке носоглотки с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (T1–4N+M0) объём облучения регионарных зон формируют двусторонне: включают уровни Ib–V шеи и заглоточные лимфатические узлы. Такой подход обусловлен богатой и анатомически перекрёстной лимфатической сетью носоглотки, поэтому даже одностороннее поражение не исключает микрометастатического вовлечения противоположной стороны.
Заглоточные лимфатические узлы относятся к лимфатическим коллекторам первого порядка и являются типичной зоной регионарного метастазирования при назофарингеальной карциноме. Уровни II–V охватывают верхние, средние и нижние яремные, а также заднешейные лимфатические коллекторы; включение уровня Ib в данном клиническом объёме отражает необходимость расширенного двустороннего регионарного лечения при наличии N+. При этом патологически изменённые узлы получают дополнительную дозу в составе буст-объёма, а профилактический CTV-N покрывает зоны возможного субклинического поражения.
| Лимфатическая зона | Анатомическая характеристика | Роль при раке носоглотки |
|---|---|---|
| Заглоточные лимфатические узлы | Расположены между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией | Коллекторы первого порядка; обязательны для включения в регионарный объём |
| Уровень Ib | Поднижнечелюстные лимфатические узлы | Включаются в расширенный двусторонний объём при N+ согласно рассматриваемой схеме контурирования |
| Уровень II | Верхние глубокие яремные узлы | Одна из наиболее частых зон шейного метастазирования; непосредственное продолжение лимфатического оттока из носоглотки |
| Уровень III | Средние глубокие яремные узлы | Могут поражаться вследствие последовательного распространения опухолевых клеток по яремной цепи |
| Уровень IV | Нижние глубокие яремные узлы | Важен при распространённом или массивном шейном поражении, особенно при наличии конгломератов и каудального лимфогенного распространения |
| Уровень V | Лимфатические узлы заднего треугольника шеи | Включается для покрытия возможного латерального и заднешейного распространения метастазов |
| Противоположная сторона шеи | Контралатеральные лимфатические коллекторы | Облучаются из-за перекрёстного лимфооттока и высокой вероятности оккультного двустороннего поражения |
Таким образом, правильным является расширенный двусторонний объём Ib–V с обязательным включением заглоточных узлов. Отсутствие отдалённых метастазов (M0) делает радикальную химиолучевую терапию основным лечебным подходом, а не ограничивает регионарное облучение. Конкретные границы CTV уточняют по данным МРТ, ПЭТ/КТ, эндоскопии и степени поражения лимфатических узлов. При планировании необходимо одновременно обеспечить адекватное покрытие мишени и снизить дозу на спинной мозг, слюнные железы, глоточные констрикторы и другие органы риска.