2) предоперационную лучевую терапию
3) самостоятельную лучевую терапию
4) только хирургический (операция Вертгейма)
При операбельном раке шейки матки II стадии маточного варианта опухолевый процесс уже выходит за пределы шейки, однако сохраняет преимущественно местно-регионарное распространение и может быть удалён единым блоком. Операция Вертгейма предполагает радикальную гистерэктомию с удалением шейки и тела матки, параметриев, верхней трети влагалища и тазовых лимфатических узлов. Такой объём устраняет первичный очаг и наиболее вероятные пути лимфогенного метастазирования.
Послеоперационная лучевая терапия необходима для эрадикации микроскопических опухолевых клеток в параметриях, области культи влагалища и регионарных лимфатических коллекторах. Её особенно обосновывают выявление метастазов в лимфатических узлах, поражение параметрия, позитивный хирургический край, глубокая инвазия стромы, крупный размер опухоли и лимфоваскулярная инвазия. При высоком риске рецидива в современной практике лучевое лечение обычно проводится в составе послеоперационной химиолучевой терапии.
Только хирургическое лечение может быть недостаточным из-за высокой вероятности субклинической регионарной диссеминации. Предоперационная лучевая терапия не имеет преимуществ перед радикальной операцией с адъювантным облучением у пациенток с резектабельным процессом и может осложнять последующее хирургическое вмешательство. Самостоятельная лучевая терапия преимущественно применяется при нерезектабельной опухоли, тяжёлых противопоказаниях к операции или в рамках первичной химиолучевой терапии.
| Клиническая ситуация | Основная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Резектабельный маточный вариант II стадии | Операция Вертгейма с оценкой тазовых лимфатических узлов | Удаление первичной опухоли и регионарных путей лимфогенного распространения |
| Метастазы в тазовых лимфатических узлах | Послеоперационная лучевая или химиолучевая терапия | Высокий риск регионарного рецидива и микрометастатического поражения |
| Поражение параметрия | Адъювантное облучение малого таза, при высоком риске — с цисплатином | Параметральная инвазия является неблагоприятным прогностическим признаком |
| Позитивный край резекции или опухоль в культе влагалища | Послеоперационная лучевая терапия с индивидуальным планированием объёма | Снижение вероятности локального рецидива в зоне операции |
| Нерезектабельная опухоль или противопоказания к хирургии | Первичная сочетанная химиолучевая терапия | Радикальное воздействие на опухоль и регионарные зоны без операции |
| Только хирургическое лечение без факторов риска | Возможно лишь при строго благоприятных патоморфологических признаках | При II стадии вероятность скрытой остаточной болезни часто требует адъювантного лечения |
Выбор окончательной тактики определяется распространённостью опухоли по данным МРТ, клинической стадией, общим состоянием пациентки и результатами гистологического исследования удалённого препарата. Важно учитывать не только размер первичного очага, но и состояние лимфатических узлов, параметриев и краёв резекции. При признаках высокого риска предпочтение отдаётся послеоперационной химиолучевой терапии, а не одному облучению. Таким образом, сочетание радикальной хирургии и адъювантного лучевого лечения обеспечивает контроль как первичной опухоли, так и потенциальных микроскопических очагов распространения.