2) химиотерапевтический
3) лучевой
4) комбинированный (+)
При регионарных метастазах рака кожи оптимальным считают комбинированное локорегионарное лечение, поскольку метастатические очаги в лимфатических узлах могут сочетаться с микроскопическим распространением опухоли за пределы узла и по лимфатическим путям. Хирургический этап обеспечивает удаление выявленных поражённых лимфатических узлов и позволяет получить морфологическую верификацию распространённости процесса, а лучевая терапия воздействует на микроскопические опухолевые очаги в зоне операции и регионарного лимфооттока.
При резектабельном поражении обычно выполняют терапевтическую лимфодиссекцию или удаление поражённого узлового коллектора с последующей адъювантной лучевой терапией по показаниям. Необходимость облучения особенно возрастает при множественном поражении узлов, больших размерах метастаза, экстракапсулярной инвазии, тесных или положительных краях резекции, периневральном распространении и рецидивном процессе. При нерезектабельных очагах лучевая терапия может иметь самостоятельное или химиолучевое значение, однако это не отменяет того, что базовым принципом контроля резектабельных регионарных метастазов является сочетание хирургического и лучевого методов.
Изолированная химиотерапия при большинстве опухолей кожи не обеспечивает надёжного контроля регионарных метастазов и в настоящее время чаще уступает системной иммунотерапии или таргетному лечению при распространённом процессе. Химиолучевая терапия применяется избирательно, главным образом при нерезектабельных или местно-распространённых опухолях отдельных гистологических типов. Поэтому комбинированный подход позволяет одновременно устранить макроскопическую опухолевую массу и снизить риск регионарного рецидива.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный лечебный компонент | Обоснование |
|---|---|---|
| Одиночный резектабельный метастаз в регионарном лимфатическом узле | Хирургическое удаление с оценкой показаний к послеоперационной лучевой терапии | Удаляется макроскопический очаг и уточняется истинная стадия по данным гистологического исследования |
| Множественные метастатические лимфатические узлы | Лимфодиссекция и адъювантное облучение зоны регионарного метастазирования | Повышен риск остаточной микроскопической болезни и регионарного рецидива |
| Экстракапсулярное распространение | Хирургическое лечение с последующей лучевой терапией | Опухоль выходит за пределы капсулы узла, что увеличивает вероятность поражения окружающих тканей |
| Положительный или сомнительный край резекции | Повторное иссечение при технической возможности и/или лучевая терапия | Сохраняется высокий риск локорегионального продолженного роста |
| Нерезектабельное регионарное поражение | Радикальная или паллиативная лучевая терапия; при отдельных опухолях — лекарственное сопровождение | Лучевая терапия может уменьшить опухолевую массу, боль, кровоточивость и риск компрессии соседних структур |
| Отдалённые метастазы или прогрессирование после локального лечения | Системная иммунотерапия, таргетная или иная лекарственная терапия | При генерализации заболевания требуется воздействие на опухолевые очаги во всём организме |
Комбинированное лечение следует планировать на мультидисциплинарном консилиуме с учётом гистологического типа опухоли, TNM-стадии, резектабельности и соматического статуса пациента. Объём операции и зоны облучения определяют по данным клинического обследования, визуализации и морфологического заключения. Лучевая терапия должна включать не только ложе удалённого метастаза, но и потенциально опасные участки микроскопического распространения. Такой подход повышает вероятность длительного регионарного контроля и снижает риск рецидива.