2) 2 — 3
3) 0,5 — 1
4) 0,3 — 0,5 (+)
При лучевой терапии опухолей головы и шеи отступ от клинического объёма мишени (CTV) до планируемого объёма мишени (PTV) формируют для компенсации геометрических неопределённостей: неточности укладки, воспроизводимости положения головы и шеи, небольших смещений пациента между фракциями и погрешностей совмещения с лечебной изоцентралью. Термоформируемая маска ограничивает движения головы и плечевого пояса, поэтому необходимый запас может быть относительно небольшим.
В условиях надёжной фиксации и стандартного контроля положения пациента типичный отступ составляет 3–5 мм, то есть 0,3–0,5 см. Именно этот диапазон указан в правильном варианте. Он не является добавкой, отражающей микроскопическое распространение опухоли: биологические риски учитываются при переходе от видимой опухоли (GTV) к CTV, а переход от CTV к PTV предназначен преимущественно для учёта геометрических ошибок.
Увеличение запаса до 1–1,5 см при качественной фиксации обычно приводит к неоправданному облучению органов риска — спинного мозга, ствола мозга, слюнных желёз, глотки и гортани. Однако окончательный размер отступа зависит от применяемой системы иммобилизации, точности визуализации, частоты верификации укладки, выраженности деформации тканей и изменений анатомии в процессе лечения, включая похудание или регрессию опухоли.
| Компонент планирования или фактор неопределённости | Содержание | Практическое значение |
|---|---|---|
| GTV | Макроскопически определяемая опухоль по данным КТ, МРТ, ПЭТ/КТ и клинического осмотра | Исходный объём, который должен получить предписанную дозу |
| CTV | GTV с добавлением зон вероятного субклинического распространения опухолевых клеток | Размер определяется биологией опухоли, путями лимфогенного распространения и клинической стадией |
| PTV | CTV с геометрическим запасом на ошибки укладки и воспроизводимости лечения | При фиксации термопластической маской обычно используется запас 3–5 мм |
| Систематическая ошибка | Стабильное смещение, повторяющееся из фракции в фракцию: ошибка изготовления маски, планирования или совмещения | Может компенсироваться корректировкой положения пациента и верификацией до начала облучения |
| Случайная ошибка | Непостоянные ежедневные смещения и небольшие изменения положения головы, шеи или плеч | Учитывается при выборе PTV и уменьшается применением воспроизводимой укладки |
| Термопластическая маска | Индивидуальное устройство иммобилизации, ограничивающее движения головы и шеи | Позволяет применять меньший отступ, но не устраняет полностью деформации мягких тканей и движения при глотании |
| IGRT | Ежедневная или регулярная верификация положения по КТ, конусно-лучевой КТ или рентгенографическим изображениям | Снижает геометрическую неопределённость и позволяет обоснованно использовать диапазон 3–5 мм |
Таким образом, диапазон 0,3–0,5 см соответствует современному принципу сочетания жёсткой иммобилизации и верификации положения пациента. Слишком малый запас может привести к недооблучению части CTV при непредвиденном смещении. Слишком большой запас повышает дозовую нагрузку на критические органы и риск поздних осложнений. При значительных анатомических изменениях в ходе курса необходимы повторная визуализация, адаптация плана или пересмотр границ мишени.