2) 1 — 2 см
3) 3 — 4 см (+)
4) 3 — 4 мм
При лучевой терапии рака пищевода к видимой опухоли, определяемой по данным эндоскопии и КТ/ПЭТ-КТ, формируют клинический объем мишени (CTV), включающий зоны вероятного субклинического распространения. Опухоль пищевода способна распространяться по подслизистому слою и лимфатическим путям в краниальном и каудальном направлениях, иногда с участками микроскопического поражения за пределами макроскопически видимой границы. Поэтому продольный отступ CTV выше и ниже первичной опухоли обычно составляет 3–4 см.
Отступ 1–2 мм или 1–2 см недостаточен для надежного включения возможного микроскопического распространения и повышает риск краевого рецидива. При этом данный размер относится именно к формированию CTV и не должен смешиваться с дополнительным геометрическим отступом для планируемого объема мишени (PTV), который учитывает дыхательные движения, смещения пищевода и погрешности укладки пациента. Конкретные границы могут уточняться с учетом уровня поражения, морфологического типа, данных эндоскопического УЗИ, ПЭТ-КТ и применяемой технологии IGRT.
| Объем или параметр | Содержание | Клиническое значение |
|---|---|---|
| GTV | Макроскопически определяемая опухоль и пораженные регионарные лимфатические узлы | Основывается на эндоскопии, КТ, ПЭТ-КТ и других методах визуализации |
| CTV первичной опухоли | GTV с добавлением зон предполагаемого микроскопического распространения | Обеспечивает лечение субклинической опухолевой инфильтрации |
| Продольный отступ CTV | Обычно 3–4 см проксимальнее и дистальнее видимой опухоли | Учитывает подслизистое и лимфатическое распространение вдоль пищевода |
| Радиальный отступ CTV | Добавляется вокруг опухоли с учетом возможной инвазии стенки и прилежащих тканей | Размер зависит от анатомического уровня, глубины инвазии и протокола лечения |
| ITV | Объем, учитывающий физиологические перемещения опухоли и органов, прежде всего при дыхании | Особенно важен при опухолях нижнегрудного отдела и абдоминального перехода |
| PTV | CTV или ITV с дополнительным запасом на ошибки позиционирования и воспроизводимость укладки | Не является аналогом продольного онкологического отступа CTV |
| Индивидуализация границ | Коррекция объема по данным эндоскопии, ПЭТ-КТ, КТ, эндоскопического УЗИ и IGRT | Позволяет сохранить покрытие мишени и ограничить дозу органам риска |
Таким образом, величина 3–4 см отражает биологические особенности рака пищевода, а не только техническую погрешность планирования. Продольное включение зоны риска необходимо даже при четко визуализируемой границе опухоли. Одновременно чрезмерное расширение CTV увеличивает облучение сердца, легких и спинного мозга, поэтому окончательный объем выбирают по клиническим данным и утвержденному протоколу радиотерапии.