2) покоящихся стволовых клеток
3) капилляров
4) стромы (+)
Основным условием восстановления кроветворения является сохранность не только гемопоэтических стволовых клеток, но и их микроокружения — стромы костного мозга. Она включает мезенхимальные стромальные клетки, элементы внеклеточного матрикса, остеобластоподобные клетки, макрофаги и компоненты сосудистой ниши, обеспечивающие адгезию, пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников. При облучении, превышающем толерантную дозу, развивается необратимое повреждение стромального каркаса с нарушением регуляторных сигналов и замещением кроветворной ткани жировой или фиброзной.
Даже сохранившиеся после облучения стволовые клетки не могут эффективно восстанавливать гемопоэз в разрушенной нише. В отличие от обратимой постлучевой миелосупрессии, при которой после снижения числа клеток-предшественников постепенно нормализуются показатели крови, повреждение стромы приводит к стойкой гипоплазии или аплазии костного мозга. Клинически это проявляется длительной панцитопенией, ретикулоцитопенией и отсутствием восстановления кроветворения; в трепанобиоптате выявляют резкое обеднение клеточными элементами, жировое замещение и/или фиброз.
| Структура или состояние | Основной эффект радиационного повреждения | Проявление | Возможность восстановления |
|---|---|---|---|
| Строма костного мозга | Разрушение клеток микроокружения, внеклеточного матрикса и поддерживающих сигналов | Утрата гемопоэтической ниши, гипоплазия или аплазия костного мозга | При сверхтолерантных дозах обычно необратима |
| Гемопоэтические стволовые клетки | Гибель части клеток или временное подавление их пролиферации | Снижение клеточности и числа форменных элементов крови | Возможно восстановление при сохранности стромы и остаточного пула клеток |
| Коммитированные клетки-предшественники | Высокая радиочувствительность и быстрая потеря пролиферирующих клеток | Ранние лейкопения, тромбоцитопения, анемия | Чаще обратима при умеренных дозах |
| Сосудистая ниша и капилляры | Эндотелиальное повреждение, нарушение микроциркуляции и проницаемости | Ухудшение доставки кислорода и факторов роста, усиление ишемии | Зависит от степени повреждения; не является главным объяснением стойкой утраты гемопоэза |
| Морфологическая картина при обратимой супрессии | Временное уменьшение клеточности при сохранении регенераторного потенциала | Постепенное повышение ретикулоцитов и форменных элементов крови | Восстановление возможно |
| Морфологическая картина при необратимом поражении | Разрушение стромы с жировым замещением и/или фиброзом | Стойкая панцитопения, гипоцеллюлярный трепанобиоптат | Самостоятельная репарация отсутствует или резко ограничена |
Таким образом, определяющим фактором является повреждение стромального микроокружения, а не только непосредственная гибель гемопоэтических клеток. Сохранность ниши оценивают по возможности восстановления клеточности костного мозга и показателей периферической крови в динамике. При необратимой лучевой аплазии требуется поддерживающая терапия, а в отдельных случаях — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при наличии показаний и сохранной возможности их приживления.