2) лучевая терапия на область первичной опухоли (+)
3) оперативное лечение
4) динамическое наблюдение
Базальноклеточный рак кожи обычно растёт медленно и редко метастазирует, однако при инфильтративном или рецидивном течении способен разрушать окружающие ткани, хрящи, кости и распространяться по периневральным пространствам. К опухолям высокого риска относят новообразования в анатомически значимых зонах лица, крупные и рецидивные очаги, а также опухоли с агрессивными гистологическими вариантами: инфильтративным, склерозирующим, микронодулярным или базосквамозным. Если радикальная операция невозможна из-за локализации, распространённости, функциональных ограничений или тяжёлой сопутствующей патологии, методом выбора становится лучевая терапия с радикальной целью.
Облучение также показано после резекции при наличии опухолевой ткани в крае, если повторное иссечение технически невозможно или приведёт к неприемлемому косметическому и функциональному дефекту. Базальноклеточная карцинома чувствительна к ионизирующему излучению: повреждение ДНК, прежде всего формирование двунитевых разрывов, вызывает гибель опухолевых клеток и подавляет их пролиферацию. Объём облучения включает видимую опухоль либо послеоперационное ложе с адекватными клиническими отступами; вид лучевой терапии и суммарная доза определяются размером, глубиной, локализацией и распространённостью процесса.
Системная цитотоксическая химиотерапия не является стандартным методом лечения локализованного базальноклеточного рака. Ингибиторы сигнального пути Hedgehog, а в отдельных ситуациях ингибиторы PD-1, рассматриваются при местно-распространённом или метастатическом процессе, когда невозможно применение хирургии и лучевой терапии либо заболевание прогрессирует после них. Простое наблюдение при сохраняющейся опухоли высокого риска создаёт вероятность дальнейшего местного распространения и утраты возможности эффективного контроля.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Операбельный первичный базальноклеточный рак | Хирургическое удаление с контролем краёв резекции | Позволяет одномоментно удалить опухоль и получить гистологическую оценку радикальности вмешательства. |
| Высокорисковая опухоль, нерезектабельная или противопоказания к операции | Радикальная лучевая терапия | Обеспечивает локальный контроль при невозможности безопасного хирургического удаления. |
| Опухолевые клетки в крае резекции, повторная операция возможна | Повторное иссечение, предпочтительно с контролем краёв | Удаление остаточной опухоли устраняет источник местного рецидива. |
| Опухоль в крае резекции, повторное иссечение невозможно или чрезмерно травматично | Послеоперационная лучевая терапия на ложе опухоли | Позволяет воздействовать на микроскопическую или сохраняющуюся макроскопическую опухолевую ткань. |
| Местно-распространённый или метастатический процесс, когда хирургия и лучевая терапия неприменимы | Системная таргетная или иммунотерапия по показаниям | Ингибиторы Hedgehog и PD-1 используются в специальных клинических ситуациях, а не как стандартная замена локальному лечению. |
| Небольшой низкорисковый очаг у пациента с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни | В отдельных случаях динамическое наблюдение | Допустимо только после оценки риска прогрессирования и с информированным согласием пациента; для высокорисковой сохраняющейся опухоли не является адекватной тактикой. |
Таким образом, лучевая терапия может быть самостоятельным радикальным методом или послеоперационным лечением остаточной опухоли. Решение принимается мультидисциплинарно с учётом гистологического варианта, размеров и глубины инвазии, локализации, периневрального распространения и общего состояния пациента. Планирование должно обеспечивать покрытие опухоли и зон потенциального микроскопического распространения при максимально возможной защите органов риска. Контроль после лечения необходим для раннего выявления рецидива и новых опухолей кожи.