2) 16
3) 20 — 30 (+)
4) 10
Отсутствие патологического накопления 18F-ФДГ в ранее выявленных легочных очагах соответствует полному метаболическому ответу, обычно 1–3 баллам по шкале Deauville. Если такие очаги включены в программу консолидирующей лучевой терапии, суммарная очаговая доза 20–30 Гр достаточна для эрадикации вероятного микроскопического остаточного опухолевого субстрата. В современных комбинированных программах при полном ПЭТ-ответе применяют именно умеренные дозы, поскольку увеличение СОД не улучшает контроль заболевания пропорционально риску поздней токсичности.
Конкретное значение внутри диапазона определяется стадией, исходным объёмом поражения, наличием неблагоприятных прогностических факторов и используемым протоколом. При ранней стадии с благоприятным прогнозом после эффективной химиотерапии возможно облучение зон исходного поражения в СОД 20 Гр, тогда как при экстранодальном поражении, массивном опухолевом конгломерате или иных факторах риска чаще выбирают около 30 Гр. Дозы 36 Гр и выше преимущественно предназначены для метаболически активной резидуальной опухоли, то есть при неполном ответе по данным ПЭТ/КТ.
Для легочных очагов особенно важно использовать концепцию облучения вовлечённой зоны — ISRT, при которой объём формируют с учётом исходных изображений до химиотерапии и анатомии после её завершения. Дыхательная подвижность оценивается с помощью четырёхмерной КТ или методик задержки дыхания, что позволяет надёжно покрыть мишень и одновременно уменьшить дозу на непоражённую лёгочную ткань, сердце и молочные железы. Такой подход снижает вероятность лучевого пневмонита, фиброза, сердечно-сосудистых осложнений и вторичных опухолей.
| Клиническая ситуация | ПЭТ/КТ-критерий | Ориентировочная лучевая тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Полный метаболический ответ | Deauville 1–3 | СОД 20–30 Гр при наличии показаний к консолидации | Предполагается отсутствие макроскопически жизнеспособной опухоли; воздействие направлено на микроскопическую остаточную болезнь |
| Ранняя стадия с благоприятным прогнозом | ПЭТ-негативный ответ после короткого курса химиотерапии | В ряде протоколов 20 Гр | Высокая радиочувствительность лимфомы Ходжкина позволяет обеспечить контроль минимальной эффективной дозой |
| Неблагоприятные факторы или исходно значительный объём поражения | Полный метаболический ответ при сохранении анатомической массы | Чаще около 30 Гр | Учитывается повышенный риск локального рецидива при исходно массивном или экстранодальном поражении |
| Резидуальная метаболически активная опухоль | Deauville 4–5 | Обычно 30,6–40 Гр, иногда с локальным повышением дозы | Сохраняющаяся ФДГ-активность может свидетельствовать о жизнеспособной опухолевой ткани |
| Очень низкие дозы | Независимо от ПЭТ-ответа | 10–16 Гр не являются стандартной СОД радикальной консолидации | Такая доза может быть недостаточной для устойчивого локального контроля классической лимфомы Ходжкина |
| Планирование облучения легочного очага | Сопоставление исходной и контрольной ПЭТ/КТ | ISRT с учётом дыхательной подвижности | Позволяет уменьшить объём нормального лёгкого, получающего низкие и средние дозы излучения |
ПЭТ-негативность отражает метаболический ответ, но не исключает наличия единичных опухолевых клеток в зоне исходного поражения. Поэтому при сохранении показаний к лучевой консолидации выбирают биологически достаточную, но органосберегающую СОД 20–30 Гр. Решение об облучении не должно основываться только на наличии остаточной тени при КТ, поскольку фиброзная или некротическая масса может сохраняться после полной эрадикации опухоли. Окончательная тактика определяется программой лечения, стадией заболевания, шкалой Deauville и допустимой дозовой нагрузкой на органы риска.