2) проведение адьювантной химио-лучевой терапии
3) проведение адьювантной лучевой терапии
4) динамическое наблюдение (+)
После максимально возможной резекции глиомы низкой степени злокачественности при благоприятных клинико-радиологических признаках пациент относится к группе низкого риска прогрессирования. В этой ситуации немедленное облучение или химиотерапия не дают доказанного преимущества по общей выживаемости, а проведение лечения на опережение может привести к поздним нейрокогнитивным, эндокринным и сосудистым осложнениям. Поэтому предпочтительна выжидательная тактика с регулярным клиническим и МРТ-контролем.
Ключевой принцип заключается в возможности эффективно начать радиотерапию или лекарственное лечение при признаках роста опухоли, сохранив их эффективность в последующем. Для глиом WHO grade II немедленная лучевая терапия может увеличивать выживаемость без прогрессирования, однако при благоприятном прогнозе не демонстрирует убедимого преимущества по общей выживаемости по сравнению с отсроченным лечением. При опухолях grade I, особенно после полного удаления, адъювантная терапия чаще всего также не требуется.
Решение принимают с учетом послеоперационной МРТ с контрастированием, объема остаточной опухоли, неврологического статуса, динамики заболевания и молекулярного профиля. В современной классификации ВОЗ традиционное понятие олигодендроглиальный компонент уточняется наличием мутации IDH и коделеции 1p/19q; эти признаки имеют прогностическое и предиктивное значение. При неполной резекции с видимым остатком, раннем увеличении опухоли, выраженной симптоматике или неблагоприятных молекулярных характеристиках тактика пересматривается в пользу радиотерапии, химиотерапии либо их сочетания.
| Критерий | Благоприятное значение | Тактическое следствие |
|---|---|---|
| Возраст | Моложе 40 лет | Поддерживает отнесение к группе низкого риска и возможность наблюдения |
| Размер опухоли | Не более 6 см | Связан с меньшей вероятностью раннего прогрессирования |
| Расположение | Отсутствие перехода через среднюю линию | Чаще позволяет выполнить более радикальную резекцию и улучшает прогноз |
| Объем операции | Максимально безопасная, по возможности тотальная резекция | При отсутствии остаточной опухоли адъювантное лечение может быть отложено |
| Гистологические и молекулярные признаки | Олигодендроглиальный фенотип, мутация IDH и коделеция 1p/19q | Обычно соответствуют более благоприятному течению и лучшей чувствительности к терапии |
| Признаки высокого риска | Возраст старше 40 лет, крупная опухоль, переход через среднюю линию, значимый остаток или прогрессирование | Рассматриваются лучевая терапия, химиотерапия или химиолучевое лечение |
Динамическое наблюдение не означает отсутствие лечения, а предполагает активный контроль заболевания. Обычно выполняют послеоперационную МРТ для оценки остатка опухоли, затем повторяют исследования через 3–6 месяцев и далее с интервалами, зависящими от риска. Показаниями к началу терапии становятся подтвержденный радиологический рост, появление или усиление неврологического дефицита, судорожного синдрома либо признаков злокачественной трансформации. Таким образом, у пациентов с низкорисковым течением отсрочка терапии позволяет снизить токсичность без ухудшения общей выживаемости.