2) 52-56
3) 60-70
4) 30-36
Диапазон 44–50 Гр соответствует послеоперационному облучению зон потенциального микроскопического распространения опухоли при условии радикальной резекции R0, то есть отсутствия опухолевых клеток по краям резекции. После удаления макроскопически определяемой опухоли лучевая терапия направлена не на разрушение большого опухолевого узла, а на эрадикацию субклинических клеточных комплексов в области культи бронха, корня лёгкого и регионарных лимфатических коллекторов. Поэтому необходимая суммарная очаговая доза ниже, чем при самостоятельном радикальном облучении нерезектабельной опухоли.
Обычно применяется классическое фракционирование по 1,8–2 Гр за сеанс пять раз в неделю. В учебных схемах после R0-резекции указывается СОД 44–50 Гр; в современных рекомендациях наиболее часто фигурирует близкий диапазон 50–54 Гр. При микроскопически положительном крае резекции R1 дозу повышают примерно до 54–60 Гр, а при макроскопической остаточной опухоли R2 рассматривают дозы 60–66 Гр и более, сопоставимые с радикальной программой.
Послеоперационная лучевая терапия не назначается автоматически каждому пациенту после R0-резекции. Решение принимается с учётом морфологического варианта опухоли, категории pN, качества лимфодиссекции, экстракапсулярного распространения и других факторов локорегионарного рецидива; наиболее обоснованным показанием при немелкоклеточном раке лёгкого считается поражение медиастинальных лимфатических узлов pN2.
| Клиническая ситуация | Состояние края резекции | Цель облучения | Ориентировочная СОД |
|---|---|---|---|
| Послеоперационная терапия при полном удалении опухоли | R0 — опухолевые клетки в краях отсутствуют | Уничтожение субклинических опухолевых очагов | 44–50 Гр в учебной схеме; чаще 50–54 Гр в современных протоколах |
| Микроскопическая остаточная опухоль | R1 — опухолевые клетки выявлены только микроскопически | Стерилизация зоны положительного края резекции | Обычно 54–60 Гр |
| Макроскопическая остаточная опухоль | R2 — видимая или определяемая остаточная опухоль | Радикальное воздействие на сохраняющийся опухолевый объём | Примерно 60–66 Гр и более |
| Нерезектабельный местно-распространённый процесс | Операция не выполнена | Самостоятельное радикальное химиолучевое лечение | Обычно около 60–66 Гр |
| Паллиативное облучение | Статус края резекции не является определяющим | Уменьшение боли, кровохарканья, обструкции или компрессии | Короткие режимы, например 20–30 Гр, в зависимости от задачи |
| После R0-резекции без факторов высокого риска | Отрицательные края, ограниченное поражение | Динамическое наблюдение и системная терапия по показаниям | Лучевая терапия может не проводиться |
При планировании послеоперационного облучения необходимо учитывать толерантность оставшейся лёгочной ткани, сердца, пищевода и спинного мозга. Применение трёхмерной конформной лучевой терапии или методов с модуляцией интенсивности позволяет ограничить дозовую нагрузку на критические органы. Клиническая задача состоит в снижении частоты локорегионарных рецидивов без неоправданного увеличения риска лучевого пневмонита, эзофагита и поздних кардиопульмональных осложнений. Таким образом, меньшая послеоперационная доза обусловлена отсутствием макроскопической опухоли после R0-резекции.