2) при морфологически подтверждённых регионарных метастазах (рN1-3) (+)
3) только при низкодифференцированных опухолях
4) у больных моложе 50 лет
Правильный ответ — при морфологически подтверждённых регионарных метастазах (pN1–3). Послеоперационная лучевая терапия является адъювантным методом, направленным на уничтожение микроскопических опухолевых очагов в зоне операции, бронхиальном культе и регионарных лимфатических коллекторах. Наличие метастазов, выявленных при гистологическом исследовании удалённых лимфатических узлов, свидетельствует о повышенном риске локорегионарного рецидива и определяет необходимость дополнительного лечения.
Категория pN1 соответствует поражению перибронхиальных, внутрилёгочных или корневых лимфатических узлов; pN2 — метастазам в ипсилатеральные медиастинальные или бифуркационные узлы; pN3 — поражению контралатеральных медиастинальных или корневых, а также надключичных и лестничных узлов. Лучевое воздействие планируют на область бронхиального культи, послеоперационного ложа и поражённых регионарных зон с учётом распространённости процесса и качества хирургического удаления.
Проведение лучевой терапии не определяется возрастом пациента или только степенью дифференцировки опухоли. При полном удалении опухоли и отсутствии поражения лимфатических узлов (pN0) послеоперационная лучевая терапия обычно не требуется, поскольку её потенциальная польза невелика. В современной практике объём лечения уточняют с учётом стадии, краёв резекции (R0, R1, R2), числа и локализации поражённых узлов, а также общего плана адъювантной лекарственной терапии.
| Патоморфологический или хирургический признак | Клиническое значение | Роль послеоперационной лучевой терапии |
|---|---|---|
| pN0 | Регионарные лимфатические узлы не содержат метастазов | Рутинно не показана после радикальной R0-резекции; оцениваются другие факторы риска |
| pN1 | Метастазы во внутрилёгочных, перибронхиальных или корневых узлах | Может применяться при высоком риске локорегионарного рецидива, особенно при недостаточном объёме лимфодиссекции или других неблагоприятных признаках |
| pN2 | Метастазы в ипсилатеральных медиастинальных или бифуркационных узлах | Рассматривается как важное показание к адъювантной ЛТ в составе мультимодального лечения, особенно при множественном или экстракапсулярном поражении |
| pN3 | Поражение контралатеральных узлов, лестничных или надключичных лимфатических узлов | Свидетельствует о значительном риске локорегионарного прогрессирования; лучевая терапия обычно требует индивидуального планирования в составе комбинированного лечения |
| R1 или R2 | Микроскопически или макроскопически опухоль оставлена по краю резекции | Послеоперационная ЛТ имеет самостоятельное значение для воздействия на зону остаточной опухоли, если повторная операция невозможна или нецелесообразна |
| R0 при pN1–3 | Опухоль удалена в пределах здоровых тканей, но сохраняется риск скрытого поражения регионарных зон | Решение принимают по совокупности факторов риска, с обязательным сопоставлением пользы и риска лучевого повреждения лёгких, сердца и пищевода |
Морфологическая верификация лимфогенных метастазов является более надёжным основанием для выбора адъювантной тактики, чем только данные компьютерной томографии или ПЭТ. Лучевая терапия воздействует преимущественно на локорегионарный компонент заболевания и не заменяет системное лечение при высоком риске отдалённого метастазирования. Современные методы планирования, включая трёхмерную конформную терапию и IMRT, позволяют уменьшить нагрузку на здоровую лёгочную ткань, сердце и пищевод.