2) 35
3) 40
4) 25 (+)
При стандартном фракционировании для суммарного объема обоих легких следует планировать показатель V20 не более 25%. V20 — это доля объема легочной ткани, получающая дозу 20 Гр и более; показатель рассчитывают по дозо-объемной гистограмме, обычно при контурировании обоих легких с исключением макроскопического опухолевого объема согласно протоколу планирования.
Ограничение V20 ≤ 25% направлено на снижение вероятности лучевого пневмонита — воспалительного поражения легочной ткани, которое чаще развивается через 1–6 месяцев после облучения и проявляется сухим кашлем, одышкой, субфебрилитетом и инфильтративными изменениями на КТ. Риск токсичности увеличивается при вовлечении больших объемов легких, повышении средней дозы на легкие, проведении одновременной химиотерапии, наличии интерстициальных заболеваний легких и снижении исходной функции внешнего дыхания. Показатель является планировочным ограничением, а не самостоятельным диагностическим критерием: окончательное решение принимают с учетом покрытия мишени и других дозиметрических параметров.
| Степень лучевого пневмонита по CTCAE | Клинические и лучевые признаки | Тактика и значение |
|---|---|---|
| 1 | Бессимптомные изменения на рентгенограмме или КТ | Наблюдение, контроль симптомов и динамики визуализации |
| 2 | Симптомы, ограничивающие повседневную активность; медикаментозное лечение необходимо | Обычно требуется противовоспалительная терапия, часто системными глюкокортикостероидами, после исключения инфекции |
| 3 | Тяжелая одышка, выраженное ограничение самообслуживания, необходимость кислородотерапии | Неотложная оценка, лечение в стационаре и исключение тромбоэмболии, инфекции и прогрессирования опухоли |
| 4 | Жизнеугрожающая дыхательная недостаточность, необходимость респираторной поддержки | Интенсивная терапия, кислородная или искусственная вентиляционная поддержка |
| 5 | Летальный исход, обусловленный лучевым поражением легких | Крайне редкое, но наиболее тяжелое осложнение |
Снижение V20 достигается оптимизацией геометрии полей, применением конформной лучевой терапии, IMRT, VMAT или протонной терапии при наличии показаний. При этом нельзя добиваться уменьшения дозы на легкие за счет недостаточного покрытия планируемого объема мишени или регионарных лимфатических зон. До начала лечения необходима оценка исходной спирометрии и факторов риска, а после терапии — клиническое наблюдение и КТ при появлении респираторных симптомов.