2) 60
3) 30
4) 50 (+)
При дистанционной лучевой терапии рака уретры у женщин клинически неизменённые паховые и подвздошные лимфатические узлы облучают в профилактическом режиме, поскольку в них может присутствовать субклиническое метастатическое поражение, не выявляемое при визуализации или пальпации. Стандартная суммарная очаговая доза для такого элективного лимфатического объёма составляет около 45–50 Гр; в условиях тестового задания правильным является значение 50 Гр, обычно при фракционировании по 1,8–2 Гр.
Доза 60 Гр и выше преимущественно используется для макроскопически поражённых лимфатических узлов или остаточной опухоли, нередко в виде дополнительного буста. Применение такой дозы к неизменённым узлам не является необходимым и увеличивает риск поздних лучевых осложнений со стороны кожи, подкожной клетчатки, кишечника, мочевого пузыря и других органов риска. Выбор паховых и подвздошных зон определяется лимфогенным распространением опухоли: дистальные отделы уретры чаще дренируются в паховые узлы, а проксимальные отделы — в тазовые, включая подвздошные.
| Клиническая ситуация | Статус лимфатических узлов | Ориентировочная СОД | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Элективное облучение паховых узлов | Клинически и radiологически неизменённые | 45–50 Гр | Эрадикация возможных субклинических метастазов |
| Элективное облучение подвздошных узлов | Без признаков метастатического поражения | 45–50 Гр | Профилактическое включение зон регионарного лимфооттока |
| Метастатически изменённый лимфатический узел | Определяется по КТ, МРТ, ПЭТ/КТ или морфологически | Обычно 60–66 Гр | Эскалация дозы для контроля макроскопической опухоли |
| Первичная опухоль при радикальной лучевой терапии | Видимая или пальпируемая опухоль | Чаще 60–70 Гр | Применение радикальной дозы, нередко в сочетании с химиотерапией |
| Послеоперационное облучение лимфатических зон | Высокий риск микроскопического остаточного поражения | Примерно 50–60 Гр | Учитываются края резекции, экстракапсулярное распространение и другие факторы риска |
| Обычное фракционирование | Применимо к элективным и лечебным объёмам | 1,8–2 Гр за фракцию | Позволяет сбалансировать опухолевый контроль и переносимость лечения |
Таким образом, 50 Гр является адекватной профилактической дозой для клинически неизменённых паховых и подвздошных лимфатических узлов. Она соответствует лечению потенциально микроскопического поражения, а не объёмной метастатической опухоли. При выявлении поражённых узлов лечебный план пересматривают с включением дополнительного локального повышения дозы. Объём облучения формируют с учётом уровня опухоли, путей лимфооттока, стадии заболевания и ограничений для органов риска.