2) 10
3) 5
4) 7 (+)
При формировании клинического объёма мишени (CTV) для тазового лимфатического облучения, в частности при раке предстательной железы, сосудистые пучки служат анатомическим ориентиром расположения регионарных лимфатических коллекторов. Периваскулярная клетчатка вокруг наружных и внутренних подвздошных, запирательных, а при соответствующих показаниях и общих подвздошных сосудов может содержать микроскопические очаги опухолевого поражения, не выявляемые при КТ или МРТ.
Поэтому от сосудистого пучка формируют расширение примерно на 7 мм, что обеспечивает включение прилежащих лимфатических узлов и зон потенциального субклинического распространения. Это значение относится к построению CTV, а не к запасу на погрешности укладки пациента. Контур дополнительно редактируют с учётом естественных анатомических границ: костей, мышц, кишечника, мочевого пузыря и других органов риска.
Выбор 7 мм представляет собой компромисс между вероятностью охвата микроскопической опухолевой инвазии и снижением лучевой нагрузки на тонкую кишку, мочевой пузырь, прямую кишку и костный мозг. После формирования CTV при необходимости добавляют отдельный технический отступ для получения планируемого объёма мишени (PTV), величина которого зависит от применяемой системы иммобилизации, точности укладки и использования IGRT.
| Анатомическая зона или объём | Основной ориентир | Принцип контурирования | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Тазовый CTV лимфатических путей | Артерии и вены тазовых сосудистых пучков | Расширение вокруг сосудов приблизительно на 7 мм с анатомической коррекцией | Охват зон субклинического поражения регионарных лимфатических узлов |
| Наружные подвздошные лимфатические коллекторы | Наружные подвздошные сосуды | Включение периваскулярной клетчатки и прилежащих узлов | Регионарная зона оттока от органов малого таза |
| Внутренние подвздошные коллекторы | Внутренние подвздошные сосуды | Контурирование сосудистого пучка с расширением до 7 мм | Важная зона лимфогенного распространения опухоли |
| Запирательная область | Запирательные сосуды и прилежащая клетчатка | Включение пространства вдоль сосудисто-нервного пучка | Учитывается из-за частого поражения запирательных лимфатических узлов |
| Общие подвздошные сосуды | Общие подвздошные сосуды | Добавляются по риску поражения и принятому протоколу | Расширение краниальной границы регионарного облучения |
| Пресакральная область | Крестец и пресакральная клетчатка | Формируется не только по сосудистому ориентиру, а по клинической ситуации | Может включаться при повышенном риске заднего лимфогенного распространения |
| PTV | Сформированный CTV и параметры позиционирования | Дополнительный запас определяется локальным протоколом и IGRT | Компенсация геометрических ошибок, не замена 7-миллиметровому отступу CTV |
Таким образом, правильным является значение 7 мм. Оно используется для построения CTV вокруг тазовых сосудистых пучков при профилактическом или лечебном облучении регионарных лимфатических путей. Точная конфигурация объёма зависит от первичной опухоли, факторов риска и принятого атласа контурирования. Окончательный PTV рассчитывают отдельно с учётом ежедневной визуализации и воспроизводимости положения пациента.