2) видимый объем опухоли и зону микроскопического распространения опухолевых клеток в легочной ткани вокруг опухоли
3) видимый объем опухоли и пораженных лимфатических узлов по данным КТ, ПЭТ-КТ и других методов стадирования (+)
4) зону микроскопического распространения опухолевых клеток в легочной ткани вокруг опухоли и пораженные лимфоузлы
Определяемый объём опухоли (GTV, Gross Tumor Volume) представляет собой макроскопически выявляемую опухолевую ткань, которая определяется при клиническом осмотре и методах визуализации. При раке лёгкого в GTV включают как первичную опухоль, так и регионарные лимфатические узлы, расценённые как поражённые по данным КТ, ПЭТ-КТ и других методов стадирования. Поэтому правильным является указание на совокупность видимого первичного опухолевого очага и достоверно вовлечённых лимфатических узлов.
Микроскопическое субклиническое распространение опухолевых клеток за пределами визуализируемого очага не относится к GTV. Оно учитывается при формировании клинического объёма мишени (CTV, Clinical Target Volume), который включает GTV и тканевые зоны с вероятным микроскопическим опухолевым поражением. Далее при планировании лучевой терапии создаётся планируемый объём мишени (PTV, Planning Target Volume), учитывающий геометрические погрешности укладки пациента, движения органов и другие неопределённости доставки дозы.
Корректное разграничение GTV, CTV и PTV принципиально важно для конформной лучевой терапии рака лёгкого. Оно позволяет обеспечить достаточную дозу в опухолевой ткани при максимально возможном снижении нагрузки на здоровое лёгкое, сердце, пищевод, спинной мозг и другие органы риска. ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ особенно полезна для уточнения метаболически активных границ опухоли и выявления лимфогенного поражения, однако её результаты всегда сопоставляют с анатомическими данными и результатами стадирования.
| Понятие | Что включает | Практическое значение |
|---|---|---|
| GTV первичной опухоли | Макроскопически определяемый первичный опухолевый очаг | Основной визуализируемый компонент мишени |
| GTV лимфатических узлов | Лимфоузлы с доказанным или высоковероятным опухолевым поражением | Включаются при наличии признаков метастатического вовлечения |
| CTV | GTV и области вероятного микроскопического распространения | Обеспечивает охват субклинической опухолевой инфильтрации |
| ITV | Объём, учитывающий внутренние движения мишени, прежде всего связанные с дыханием | Особенно важен при опухолях лёгкого |
| PTV | CTV или ITV с дополнительным геометрическим запасом | Компенсирует погрешности укладки и воспроизводимости облучения |
| Органы риска (OAR) | Здоровые структуры, чувствительные к излучению | Для них устанавливают дозовые ограничения |
| ПЭТ-КТ при контурировании | Дополняет анатомические данные информацией о метаболической активности | Помогает уточнять границы GTV и поражение лимфоузлов |
При раке лёгкого точность определения мишени дополнительно осложняется дыхательной подвижностью опухоли, поэтому в современных протоколах нередко применяют 4D-КТ и другие методы учёта респираторного движения. Морфологическая верификация подозрительных лимфатических узлов с помощью эндобронхиального ультразвукового исследования с биопсией или других инвазивных методов может существенно уточнить стадию и объём облучения. Необоснованное расширение GTV повышает лучевую нагрузку на нормальные ткани, тогда как его недооценка создаёт риск географического промаха и локального рецидива. Поэтому контурирование выполняют на основании совокупности морфологических, анатомических и функциональных данных.