2) однократное облучение в дозе 8 Гр (+)
3) гиперфракционирование
4) увеличение РОД до 3-4 Гр
Однократное наружное облучение в дозе 8 Гр является признанным паллиативным режимом при болезненных костных метастазах, особенно у пациентов с распространённым немелкоклеточным раком лёгкого и ожидаемой продолжительностью жизни, ограниченной опухолевым процессом. По данным рандомизированных исследований, однократная фракция обеспечивает сопоставимое с многофракционными режимами уменьшение боли. Она позволяет быстро завершить лечение, сократить число посещений и не откладывать системную или симптоматическую терапию.
Терапевтический эффект связан с повреждением ДНК опухолевых клеток, уменьшением опухолевой массы и продукции медиаторов воспаления, а также снижением активности остеокластов и раздражения периоста. Клиническое уменьшение боли обычно развивается в течение нескольких дней или 1–2 недель, иногда максимальный эффект формируется позднее. При этом после однократного облучения несколько чаще возникает необходимость повторного курса, что имеет меньшее значение у больных с неблагоприятным прогнозом.
Многофракционные схемы, например 20 Гр за 5 фракций или 30 Гр за 10 фракций, также эффективны, но требуют более длительного лечения и чаще выбираются при ожидаемой длительной выживаемости, необходимости более продолжительного локального контроля или риске осложнений. Гиперфракционирование не является стандартом паллиативного лечения костной боли, а произвольное увеличение разовой очаговой дозы до 3–4 Гр не даёт преимуществ перед доказанными режимами и может повышать риск поздней токсичности.
| Клиническая ситуация или режим | Типичная схема | Основная характеристика |
|---|---|---|
| Болезненные неосложнённые костные метастазы, неблагоприятный прогноз | 8 Гр × 1 фракция | Предпочтительный короткий паллиативный режим; быстрое завершение лечения и сопоставимое обезболивание |
| Ожидаемая более длительная выживаемость | 20 Гр за 5 фракций | Альтернатива однократному облучению; меньше вероятность повторного курса, но больше длительность лечения |
| Хорошее общее состояние и необходимость более длительного локального контроля | 30 Гр за 10 фракций | Используется при относительно благоприятном прогнозе или значительном опухолевом объёме |
| Гиперфракционирование | Несколько малых фракций в сутки | Не является рутинным подходом для купирования боли при костных метастазах |
| Патологический перелом или высокий риск перелома | Индивидуальная тактика | Требуются оценка стабильности кости, консультация ортопеда и иногда хирургическая фиксация до или совместно с лучевой терапией |
| Метастатическое поражение позвоночника с компрессией спинного мозга | Срочная лучевая терапия по индивидуальной схеме | Не относится к неосложнённому паллиативному облучению; необходимы МРТ, неврологическая оценка и решение вопроса о декомпрессии |
| Повторное облучение ранее леченного очага | Индивидуально рассчитанная доза | Учитываются суммарная доза, интервал, толерантность спинного мозга и других органов риска |
Таким образом, доза 8 Гр за одну фракцию оптимальна прежде всего как симптоматическое лечение при короткой ожидаемой выживаемости и отсутствии нестабильности или компрессии нервных структур. Выбор режима должен учитывать локализацию метастаза, риск патологического перелома, состояние пациента, предшествующее облучение и предполагаемую продолжительность жизни. При осложнённых поражениях позвоночника или длинных трубчатых костей одной лучевой терапии может быть недостаточно, и требуется мультидисциплинарная тактика.