2) уровне нижнего края запирательных отверстий (+)
3) 15 мм ниже нижнего края запирательных отверстий
4) уровне седалищных бугров
Нижнюю границу тазового поля устанавливают на уровне нижнего края запирательных отверстий, поскольку эта анатомическая линия обеспечивает включение запирательных лимфатических узлов — одной из основных зон регионарного лимфооттока от мочевого пузыря. Вместе с ними в клинический объем мишени обычно входят внутренние и наружные подвздошные лимфатические коллекторы, а при соответствующих показаниях — общие подвздошные и пресакральные узлы.
Проведение нижней границы выше указанного уровня может привести к недостаточному охвату дистальных отделов запирательной группы и создать риск географического промаха . Напротив, неоправданное смещение поля к седалищным буграм или ниже запирательных отверстий увеличивает объем облучаемых мягких тканей таза без стандартной необходимости и может повысить дозовую нагрузку на прямую кишку, тонкую кишку, головки бедренных костей и другие органы риска.
При современной 3D-конформной лучевой терапии и IMRT границы определяют не только по костным ориентирам, но и посредством контурирования клинического объема мишени на планировочной КТ. Тем не менее нижний край запирательных отверстий остается важным воспроизводимым ориентиром для контроля полноценного включения запирательной лимфатической зоны; именно этот вариант указан как правильный в аккредитационных материалах по радиотерапии.
| Анатомическая зона или ориентир | Значение при планировании облучения |
|---|---|
| Запирательные лимфатические узлы | Регионарный коллектор мочевого пузыря, который должен быть полностью включен в тазовый CTV при назначении облучения лимфатических путей. |
| Нижний край запирательных отверстий | Стандартный костный ориентир нижней границы поля, обеспечивающий охват дистальной части запирательной зоны. |
| Верхний край запирательных отверстий | Слишком высокое положение границы; возможно исключение части запирательного лимфатического коллектора. |
| Уровень на 15 мм ниже запирательных отверстий | Как правило, приводит к избыточному расширению поля и не используется в качестве стандартной нижней границы. |
| Седалищные бугры | Расположены ниже необходимого уровня; проведение границы здесь необоснованно увеличивает объем облучаемых тканей. |
| Внутренние и наружные подвздошные узлы | Входят в основные регионарные зоны риска и контурируются вдоль соответствующих сосудистых структур. |
| Планировочная КТ и IMRT | Позволяют формировать индивидуальный CTV и PTV с учетом сосудов, лимфатических пространств, органов риска и погрешностей укладки. |
Облучение регионарных лимфатических узлов при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря назначают дифференцированно, с учетом клинической стадии, поражения лимфоузлов и выбранной схемы органосохраняющего лечения. При формировании PTV к клиническому объему добавляют технологический запас, компенсирующий погрешности укладки и движения органов малого таза. Существенное значение имеют стабильное наполнение мочевого пузыря, контроль положения прямой кишки и ежедневная визуализация. Соблюдение этих условий повышает воспроизводимость лечения и снижает вероятность как недооблучения лимфатических зон, так и избыточной токсичности.