2) 50 (+)
3) 70
4) 60
При конвенциональном фракционировании разовая доза обычно составляет 1,8–2 Гр, а суммарная доза на спинной мозг не должна превышать 50 Гр. Это значение принято как верхняя допустимая граница при первичном облучении без предшествующей лучевой терапии; в клиническом планировании стремятся обеспечить дополнительный запас безопасности и минимизировать объём ткани, получающей высокую дозу.
Ограничение связано с риском поздней лучевой миелопатии — поражения белого вещества и сосудистого русла спинного мозга с демиелинизацией, ишемией и последующим некрозом. Осложнение развивается спустя месяцы или годы после лечения и может проявляться парестезиями, слабостью в конечностях, нарушением чувствительности, тазовыми расстройствами и прогрессирующим неврологическим дефицитом, нередко необратимым.
Поэтому значение 50 Гр является правильным ответом для режима обычного фракционирования. Дозы 56, 60 и 70 Гр существенно повышают вероятность повреждения спинного мозга и не рассматриваются как стандартно допустимые при таком режиме. При гипофракционировании или повторном облучении абсолютное значение 50 Гр автоматически неприменимо: необходимо рассчитывать биологически эквивалентную дозу с учётом размера фракции и ранее полученного облучения.
| Ситуация | Ориентир по дозе и фракционированию | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Конвенциональное фракционирование | 1,8–2 Гр за фракцию, суммарно обычно 45–50 Гр | Стандартный режим; доза на спинной мозг ограничивается верхним пределом около 50 Гр |
| Доза 50 Гр | Например, 25 фракций по 2 Гр | Экзаменационный ориентир допустимой максимальной дозы при первичном облучении |
| Доза 50–54 Гр | Пограничный диапазон, требующий строгого контроля распределения дозы | Риск поздней миелопатии возрастает; решение принимают с учётом протокола и объёма облучённого мозга |
| Гипофракционирование | Более 2 Гр за фракцию | Используют расчёт эквивалентной дозы для поздно реагирующих тканей; прямой перенос ограничения 50 Гр некорректен |
| Стереотаксическое облучение | Высокая разовая доза, малое число фракций | Применяются специальные ограничения на максимальную дозу и объём спинного мозга, а не стандарт 50 Гр |
| Повторное облучение | Учитывается суммарная биологически эквивалентная доза | Допустимая дополнительная доза обычно ниже и определяется индивидуально из-за накопления риска миелопатии |
| Поздняя лучевая миелопатия | Возникает через месяцы или годы после лечения | Характерны чувствительные и двигательные нарушения, возможны спастический парез и дисфункция тазовых органов |
При разработке радиотерапевтического плана оценивают максимальную дозу в спинном мозге и соответствующий объём, а не только среднюю дозу на орган. Для защиты используют оптимизацию полей, многолепестковый коллиматор и контроль дозы в прилежащем объёме. При наличии предшествующего облучения особенно важны сведения о суммарной дозе и интервале между курсами.