2) +1,0-2,0 см от наружной границы анального канала или нижнего полюса опухоли (+)
3) средней трети бедра
4) +2,5-3,0 см от наружной границы анального канала или нижнего полюса опухоли
При раке анального канала T2–4N1–3M0 нижнюю границу клинического объёма мишени (CTV) проводят каудальнее нижнего полюса опухоли или наружной границы анального канала на 1,0–2,0 см. Такой отступ необходим для включения зон возможного субклинического распространения опухоли: опухолевые клетки могут распространяться вдоль слизистой, подслизистых тканей и лимфатических путей за пределы визуально определяемого образования. Поэтому граница CTV не должна заканчиваться непосредственно по видимому краю опухоли.
Увеличение нижнего отступа до 2,5–3,0 см не является стандартным требованием для данной клинической ситуации и может привести к необоснованному расширению облучаемого объёма, повышая дозу на кожу промежности, наружный сфинктер, ягодичные складки и другие органы риска. Напротив, граница только по нижнему полюсу опухоли создаёт риск краевой ошибки и недостаточного облучения микроскопического опухолевого распространения. Точная разметка выполняется по данным клинического осмотра, эндоскопии, МРТ таза и с учётом анатомических ориентиров.
| Объём или фактор | Что включает | Клиническое значение |
|---|---|---|
| GTV | Макроскопически определяемая первичная опухоль и поражённые лимфатические узлы | Определяется по осмотру, пальпации, эндоскопии и данным визуализации |
| CTV первичной опухоли | GTV с прилежащими тканями, содержащими потенциально микроскопическое распространение | Нижняя граница располагается на 1,0–2,0 см каудальнее нижнего полюса опухоли или наружной границы анального канала |
| Регионарный CTV | Периректальные, внутренние подвздошные, обтураторные и внутренние паховые лимфатические коллекторы | Объём зависит от уровня опухоли, поражения узлов и анатомии лимфооттока |
| PTV | CTV с дополнительным геометрическим отступом на ошибки укладки и движения органов | Не заменяет каудальный CTV-отступ и рассчитывается отдельно по локальному протоколу |
| T2–T4 | Опухоль диаметром более 2 см и/или с инвазией соседних структур | Требует радикальной химиолучевой терапии с полноценным покрытием первичной и регионарных мишеней |
| N1–N3 | Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов различного объёма | Обосновывает включение соответствующих лимфатических коллекторов в CTV и тщательную оценку МРТ/ПЭТ-КТ |
| M0 | Отсутствие отдалённых метастазов | Позволяет планировать радикальное локорегионарное лечение |
Таким образом, интервал 1,0–2,0 см является компромиссом между онкологической безопасностью и ограничением объёма нормальных тканей. При планировании учитывают не только размер опухоли, но и её распространение на кожу, сфинктерный аппарат, влагалище или соседние органы. После формирования CTV добавляют PTV-отступ, а дозовое распределение оптимизируют с учётом органов риска. Недостаточное каудальное покрытие может стать причиной краевого локального рецидива.