2) наличие некрозов (+)
3) клеточность
4) пролиферация сосудов
Ключевым морфологическим признаком, повышающим опухоль до степени CNS WHO grade 4, является наличие некроза, особенно характерного псевдопалисадного типа: жизнеспособные опухолевые клетки располагаются плотным валиком вокруг зоны некроза. Такой признак отражает быстрое увеличение опухолевой массы, выраженную гипоксию и несоответствие между потребностями опухоли и её кровоснабжением. Поэтому наличие некрозов является правильным ответом при классическом гистологическом разграничении анапластической астроцитомы и глиобластомы.
Митозы и высокая клеточность свидетельствуют об усиленной пролиферации, но сами по себе не являются достаточными для диагностики глиобластомы: они могут наблюдаться и при астроцитомах более низкой степени злокачественности. Вторым самостоятельным морфологическим критерием глиобластомы служит микрососудистая пролиферация — образование сосудистых клубочков и многослойной эндотелиальной выстилки. Таким образом, в традиционной классификации глиобластома характеризуется наличием некроза и/или микрососудистой пролиферации, однако в представленном тесте выделен наиболее показательный признак — некроз.
Согласно современной классификации ВОЗ, глиобластома — это преимущественно диффузная астроцитарная опухоль, IDH-дикого типа, CNS WHO grade 4. У взрослых при соответствующем молекулярном профиле, включая мутацию промотора TERT, амплификацию EGFR или сочетание полной трисомии 7 и моносомии 10, диагноз глиобластомы может быть установлен даже без выявленных некроза или микрососудистой пролиферации. Астроцитома с мутацией IDH представляет отдельную опухоль и также может иметь 4-ю степень при наличии некроза, микрососудистой пролиферации или характерных молекулярных изменений.
| Признак | Диффузная астроцитома, CNS WHO grade 2 | Астроцитома, CNS WHO grade 3 | Глиобластома, CNS WHO grade 4 |
|---|---|---|---|
| Клеточность | Низкая или умеренно повышенная | Выраженная, с атипией опухолевых клеток | Обычно резко повышенная, нередко с выраженным полиморфизмом |
| Митотическая активность | Низкая или отсутствует | Повышена и поддерживает диагноз анаплазии | Часто высокая, возможны атипичные митозы |
| Некроз | Не характерен | Обычно отсутствует | Типичен; часто имеет псевдопалисадную структуру |
| Микрососудистая пролиферация | Отсутствует | Не является обязательным признаком | Один из основных критериев grade 4 наряду с некрозом |
| Молекулярная характеристика | Для астроцитомы обычно выявляется мутация IDH; учитываются также ATRX и TP53 | Та же опухолевая линия, но с признаками большей биологической агрессивности | Чаще IDH-дикого типа; учитываются изменения TERT, EGFR, +7/−10 и другие критерии |
| Прогностическое значение | Относительно более медленное течение | Повышенный риск прогрессирования и рецидива | Очень агрессивное течение, высокая вероятность инфильтративного рецидива |
При морфологической диагностике необходимо оценивать не один показатель, а совокупность клеточных, сосудистых и молекулярных признаков. Из-за выраженной неоднородности глиальных опухолей отсутствие некроза в небольшом биоптате не исключает более высокой степени злокачественности. Окончательное заключение формируют с учётом гистологического исследования, иммуногистохимии и молекулярно-генетического профиля. Radiологические признаки, включая кольцевидное контрастирование и центральный распад, поддерживают диагноз, но не заменяют морфологическую и молекулярную верификацию.