2) не показано профилактическое облучение регионарных лимфоузлов
3) показано профилактическое облучение регионарных лимфоузлов (+)
4) показано наблюдение
При опухолях мягкого нёба и задней стенки глотки клиническое отсутствие метастазов в лимфоузлах (cN0) не исключает наличия микрометастазов. Эти зоны обладают развитой лимфатической сетью с возможным двусторонним оттоком в верхние и средние яремные, заглоточные и другие регионарные лимфатические коллекторы. Поэтому вероятность субклинического поражения шеи достаточно высока, чтобы включать регионарные лимфоузлы в профилактический объём лучевой терапии.
Профилактическое, или элективное, облучение направлено на уничтожение опухолевых клеток, не выявляемых при осмотре, пальпации, КТ, МРТ или ПЭТ/КТ. В отличие от лечебного облучения макроскопически поражённых узлов, элективная терапия проводится в областях потенциального риска с меньшей суммарной дозой, определяемой локализацией, распространённостью первичной опухоли и используемым протоколом. Одностороннее ограничение объёма возможно только при строго латерализованном процессе и отсутствии вовлечения структур, обеспечивающих перекрёстный лимфоотток; для мягкого нёба и задней стенки глотки чаще требуется двустороннее планирование.
Лимфодиссекция при cN0 не является обязательным первичным методом, если регионарный контроль может быть обеспечен лучевой терапией в составе радикального лечения. Простое наблюдение допустимо лишь у отдельных пациентов с очень низким риском скрытого метастазирования и при возможности интенсивного динамического контроля, что для указанных локализаций обычно нехарактерно. Следовательно, принцип лечения определяется высокой вероятностью оккультного поражения лимфатических коллекторов, а не только результатами исходного обследования.
| Клинический признак | Характеристика | Тактика в отношении шеи |
|---|---|---|
| Мягкое нёбо | Развитая лимфатическая сеть, возможен двусторонний отток | Элективное облучение соответствующих регионарных коллекторов, нередко с двух сторон |
| Задняя стенка глотки | Высокий риск вовлечения заглоточных и верхних яремных лимфоузлов | Включение зон потенциального микрометастазирования в профилактический объём |
| cN0 | Нет клинических или лучевых признаков метастазов, но микрометастазы не исключены | Не является основанием для отказа от элективного лечения шеи |
| cN+ | Определяются метастатически изменённые лимфоузлы | Лечебное облучение поражённых узлов с повышением дозы и уточнением объёма |
| Поражение по средней линии или близко к ней | Вероятен перекрёстный лимфоотток | Предпочтительно двустороннее облучение шеи |
| Строго латерализованная небольшая опухоль | Минимальное распространение к средней линии и низкий риск контралатерального оттока | В отдельных случаях возможно ограничение объёма на одну сторону после тщательного стадирования |
| Наблюдение без лечения шеи | Требует действительно низкого риска оккультных метастазов и регулярного контроля | Для опухолей мягкого нёба и задней стенки глотки обычно не является стандартной тактикой |
Таким образом, отсутствие увеличенных лимфоузлов отражает клиническую, а не микроскопическую оценку регионарного статуса. Профилактическое облучение снижает вероятность последующего регионарного рецидива и должно планироваться с учётом анатомии лимфооттока и латерализации опухоли. Объём и интенсивность лечения определяют по TNM-стадии, размеру и глубине инвазии первичного очага, гистологическим и вирус-ассоциированным характеристикам, а также выбранной радикальной программе лечения.