2) является противопоказанием (+)
3) требует выбора особых методов облучения для минимизации доз в области органов риска (OAR)
4) требует учёта предшествующих доз в области органов риска (OAR)
Существенное уменьшение функциональной ёмкости мочевого пузыря рассматривается как противопоказание к стандартной дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы по радикальной программе. При микроцистисе невозможно обеспечить воспроизводимое наполнение мочевого пузыря, необходимое для его частичного выведения из области высоких доз и смещения петель тонкой кишки кверху. В результате значительная часть стенки небольшого мочевого пузыря неизбежно попадает в высокодозную область, а дозообъёмные ограничения для органа риска могут оказаться невыполнимыми. Недостаточное наполнение мочевого пузыря при облучении предстательной железы связано с увеличением лучевой нагрузки на его стенку и повышением риска мочевой токсичности.
Основой противопоказания служит не только неблагоприятная дозиметрия, но и исходное снижение функционального резерва органа. Даже умеренный постлучевой отёк слизистой при микроцистисе способен вызвать резкое учащение мочеиспускания, императивные позывы, выраженную дизурию и недержание мочи. При высокой дозе возрастает вероятность стойкого радиационного цистита, гематурии, фиброза и дальнейшей контрактуры мочевого пузыря; в тяжёлых случаях возможны язвенно-некротические изменения и свищи.
Перед принятием решения необходимо определить причину микроцистиса, оценить функциональную ёмкость по дневнику мочеиспусканий или уродинамическому исследованию, исключить активное воспаление и проанализировать дозообъёмную гистограмму. Современные технологии IMRT/VMAT, ежедневная визуализация и адаптивное планирование позволяют индивидуализировать лечение, однако не устраняют принципиальную проблему, если безопасные ограничения для стенки мочевого пузыря соблюсти невозможно. Поэтому противопоказание относится прежде всего к проведению стандартного курса без предварительной коррекции состояния и специального радиотерапевтического консилиума.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Значение для планирования лучевой терапии |
|---|---|---|
| Физиологически наполненный мочевой пузырь | Достаточная и воспроизводимая ёмкость, отсутствие выраженной дизурии | Уменьшается доля стенки, получающая высокую дозу; петли тонкой кишки смещаются из зоны облучения |
| Преходящее недостаточное наполнение | Малый объём при отдельной КТ или фракции, нормальная переносимость питьевого протокола | Требует повторного наполнения, контроля с помощью КЛКТ или ультразвука и коррекции подготовки пациента |
| Истинный микроцистис | Стойко малая функциональная ёмкость, частые мочеиспускания малыми порциями, императивные позывы | Высокая относительная облучаемая доля стенки и невозможность выполнить стандартные дозообъёмные ограничения |
| Активный цистит | Дизурия, лейкоцитурия или бактериурия, боль, иногда гематурия | Лучевая терапия откладывается до лечения воспаления, поскольку исходное повреждение слизистой усиливает токсичность |
| Контрактура после операций, туберкулёза или интерстициального цистита | Необратимое уменьшение ёмкости, фиброз стенки, выраженные симптомы накопления | Неблагоприятный функциональный прогноз; необходимы урологическая оценка и обсуждение альтернативных методов лечения |
| Предшествующее облучение малого таза | Наличие ранее полученной дозы, признаки позднего цистита или фиброза | Требует реконструкции суммарной биологически эквивалентной дозы и особенно строгой оценки возможности повторного облучения |
| Компенсированный малый объём при доступности адаптивной терапии | Стабильная анатомия, приемлемые показатели уродинамики и выполнимые ограничения для органов риска | Лечение возможно только по индивидуальному плану с IMRT/VMAT, ежедневной IGRT и при необходимости адаптивным перепланированием |
Микроцистис следует отличать от случайно недостаточного наполнения мочевого пузыря во время топометрии. Решение основывается на совокупности клинических симптомов, функциональной ёмкости и дозиметрической выполнимости плана, а не только на одном измерении объёма. При подтверждённом выраженном микроцистисе стандартное дистанционное облучение создаёт неприемлемый риск тяжёлой мочевой токсичности. Возможность специальной радиотерапевтической методики рассматривается индивидуально после урологического обследования и междисциплинарного обсуждения.