2) послеоперационной МРТ головного мозга с в/в контрастом
3) предоперационной МРТ головного мозга с в/в контрастом
4) предоперационной КТ головного мозга
Грубый опухолевый объём (GTV) в послеоперационной лучевой терапии устанавливают по совокупности предоперационной и ранней послеоперационной МРТ. Предоперационное исследование показывает исходную распространённость процесса и помогает восстановить границы опухоли при изменении анатомии после резекции. Послеоперационная МРТ, выполненная преимущественно в первые 24–72 часа, позволяет оценить остаточную опухоль, операционную полость и степень удаления образования до формирования выраженных реактивных изменений.
Мультипараметрический МР-протокол включает постконтрастные T1-взвешенные изображения, на которых лучше визуализируются участки нарушения гематоэнцефалического барьера и контрастирующая остаточная опухоль, а также T2/FLAIR, демонстрирующие инфильтративное распространение, перифокальные изменения и не накапливающую контраст опухолевую ткань. Следует учитывать, что T2/FLAIR обычно выполняются без контрастирования; поэтому формулировка варианта подразумевает сочетание контрастной МРТ с T2/FLAIR-последовательностями. Границы GTV уточняют сопоставлением обоих исследований с учётом гистологического типа, степени злокачественности и характерного паттерна роста опухоли.
Послеоперационное контрастирование само по себе не всегда специфично: усиление сигнала может быть связано с гематоэнцефалическим нарушением, кровью или реактивными изменениями в зоне операции. Предоперационные изображения служат исходной картой опухоли и позволяют отличить предполагаемый остаточный компонент от послеоперационных изменений. КТ преимущественно используется для расчёта дозы и коррекции неоднородности тканей, но уступает МРТ в определении мягкотканных границ опухоли.
| Источник данных или последовательность | Основной диагностический вклад | Значение для планирования |
|---|---|---|
| Предоперационная T1-МРТ с контрастированием | Определяет исходный объём контрастирующей опухоли и её связь с анатомическими структурами | Помогает реконструировать границы опухоли после удаления и выявить зоны возможного остаточного поражения |
| Ранняя послеоперационная T1-МРТ с контрастированием | Показывает операционную полость и сохраняющийся контрастирующий опухолевый компонент | Является ключевой для оценки объёма резекции и формирования послеоперационного GTV |
| T2/FLAIR | Выявляет перифокальную инфильтрацию, не контрастирующую опухолевую ткань и патологический отёк | Используется для уточнения границ инфильтративного поражения; включение этих изменений зависит от типа и степени опухоли |
| Диффузионно-взвешенные изображения | Позволяют обнаружить ишемические изменения и послеоперационное повреждение, которые могут имитировать опухоль | Помогают избежать ошибочного расширения GTV за счёт зон хирургической ишемии |
| GTV | Видимая опухоль и, в послеоперационной ситуации, соответствующий ей остаточный компонент и/или опухолевое ложе | Объём, непосредственно подлежащий облучению с последующим добавлением клинического и планируемого объёмов |
| CTV | GTV с зоной вероятного микроскопического распространения | Учитывает инфильтративный рост и риск субклинического поражения, не видимого на изображениях |
| Планировочный объём (PTV) | CTV с техническим запасом на погрешности укладки и движения | Используется для обеспечения заданной дозы при проведении фракционированной лучевой терапии |
Таким образом, наиболее достоверное определение послеоперационного GTV требует регистрации предоперационных и послеоперационных МР-изображений в единой системе координат. Особое внимание уделяют соответствию зоны контрастирования исходной опухоли и данным T2/FLAIR, а также исключению ишемии и реактивного послеоперационного усиления. Границы CTV и PTV не являются синонимами GTV и формируются на последующих этапах планирования. Выбор объёмов и отступов окончательно корректируют с учётом морфологии, молекулярно-генетических характеристик и принятого протокола лечения.