2) одновременно с дистанционным компонентом
3) с перерывом после дистанционного компонента
4) без перерыва после дистанционного компонента (+)
Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки включает дистанционное облучение таза и внутриполостную брахитерапию. Брахитерапию проводят в рамках единого непрерывного курса: на практике ее часто начинают уже во время дистанционной терапии, а при последовательном выполнении переходят к ней непосредственно после завершения дистанционного компонента, не допуская незапланированного перерыва.
Основное обоснование — необходимость ограничить общую продолжительность радикального лечения, обычно стремясь завершить курс примерно за 7–8 недель. Увеличение интервала между компонентами способствует репопуляции опухолевых клеток, то есть ускоренному восстановлению и размножению выживших клоногенных клеток, что снижает вероятность локального контроля. Внутриполостное облучение позволяет подвести высокую суммарную дозу к первичной опухоли и параметриям с быстрым снижением дозы в окружающих тканях, поэтому оно не заменяется дистанционной терапией и должно быть своевременно интегрировано в общий план лечения.
| Параметр | Дистанционная лучевая терапия | Внутриполостная брахитерапия | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Основная зона воздействия | Матка, шейка матки, параметрии, тазовые лимфатические коллекторы | Цервикальный канал, матка и непосредственно прилежащий опухолевый объем | Компоненты дополняют, а не дублируют друг друга |
| Способ доставки дозы | Внешний источник излучения формирует объем облучения по данным планирования | Источник вводится в маточный и влагалищный аппликаторы | Обеспечивается конформное усиление дозы в первичной опухоли |
| Роль в радикальном лечении | Стерилизация опухоли и субклинических очагов в тазу | Эскалация дозы в области шейки матки и параметриев | Высокая вероятность локального контроля достигается суммарным эффектом двух методов |
| Оптимальная временная организация | Проводится фракционированно; брахитерапия интегрируется в общий курс | Начинается во время дистанционной терапии либо следует сразу после нее | Незапланированный перерыв между компонентами не рекомендуется |
| Основной неблагоприятный фактор | Недостаточная доза или неоправданное расширение полей | Задержка начала, пропуск фракций или неполное выполнение курса | Увеличение общей длительности лечения ухудшает локальный контроль |
| Защита органов риска | Планируется с учетом мочевого пузыря, прямой кишки, тонкой кишки и костного мозга | Быстрое падение дозы позволяет ограничить облучение мочевого пузыря и прямой кишки | Требуется визуализация и индивидуальная оптимизация каждого импланта |
Таким образом, правильная тактика — проведение внутриполостного компонента без перерыва в общем курсе после дистанционного облучения, с учетом того, что в современной практике брахитерапию нередко выполняют параллельно с последними фракциями дистанционной терапии. Планирование желательно осуществлять под контролем КТ или МРТ с оценкой остаточной опухоли и органов риска. При переносе процедур необходимо стремиться к минимизации удлинения общей продолжительности лечения. Concurrentная химиотерапия препаратами платины при отсутствии противопоказаний не отменяет необходимости своевременной брахитерапии.