2) экзентерация органов малого таза (+)
3) системная лучевая терапия
4) гормонотерапия
Экзентерация органов малого таза является радикальным методом хирургического лечения тщательно отобранных пациенток с локальным рецидивом рака шейки матки после ранее проведённой лучевой или химиолучевой терапии. Наиболее благоприятная ситуация — центральный рецидив в пределах малого таза без отдалённых метастазов, когда возможно удалить опухоль единым блоком с достижением отрицательных краёв резекции (R0). В зависимости от распространённости процесса выполняют переднюю, заднюю или тотальную экзентерацию с удалением вовлечённых органов и формированием уростомы и/или кишечной стомы.
Решение принимают мультидисциплинарно после морфологической верификации рецидива и оценки его резектабельности. Используют МРТ малого таза, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, ПЭТ/КТ для исключения отдалённых очагов; оценивают состояние пациентки, функцию органов, наличие инвазии тазовой стенки, крупных сосудов и других анатомических структур. При нерезектабельном рецидиве или системном прогрессировании предпочтение обычно отдают лекарственной терапии, включая химиотерапию, таргетные препараты и иммунотерапию по показаниям, тогда как гормонотерапия не является стандартом лечения большинства опухолей шейки матки.
| Критерий | Значение для выбора тактики |
|---|---|
| Локализация рецидива | Центральное расположение в малом тазу, особенно в области влагалища, шейки или параметриев, может соответствовать показаниям к экзентерации. |
| Отдалённые метастазы | Их отсутствие является принципиальным условием потенциально радикального хирургического лечения; при диссеминации экзентерация обычно не является методом выбора. |
| Резектабельность | Необходимо прогнозировать возможность удаления опухоли с отрицательными краями резекции R0; поражение тазовой стенки, крупных сосудов или седалищной вырезки существенно ограничивает операбельность. |
| Морфологическое подтверждение | Рецидив должен быть подтверждён биопсией, поскольку постлучевые изменения и некроз могут имитировать опухолевое поражение. |
| Общее состояние пациентки | Тяжёлая сопутствующая патология, выраженная недостаточность органов или низкий функциональный статус повышают риск операции и могут быть противопоказаниями. |
| Иммунотерапия и системное лечение | Рассматриваются преимущественно при нерезектабельном, рецидивном или метастатическом процессе с учётом экспрессии PD-L1, MSI/dMMR и других клинико-биологических факторов. |
| Повторное облучение | Возможно лишь у отдельных пациенток в специализированных центрах из-за высокой вероятности тяжёлых поздних лучевых осложнений; не заменяет хирургическое лечение резектабельного центрального рецидива. |
Экзентерация не применяется рутинно при любом прогрессировании и требует строгого отбора. Её цель — не паллиативное уменьшение симптомов, а потенциально излечивающее удаление изолированного рецидива. Окончательная тактика определяется с учётом данных визуализации, морфологии, предшествующего облучения и возможности безопасной реконструкции. При невозможности радикальной резекции лечение направляют на контроль заболевания и симптомов системными или локальными методами.