2) КТ/ПЭТ-КТ, МРТ, цистоскопии (+)
3) цистографии
4) рентгенографии костей таза
Макроскопический объём опухоли (GTV, gross tumor volume) включает визуализируемую первичную опухоль и, при наличии, поражённые регионарные лимфатические узлы. При 3D-конформной лучевой терапии его определяют на основании совокупности данных планировочной КТ, МРТ, ПЭТ/КТ и цистоскопии. КТ обеспечивает пространственную привязку опухоли к органам таза и является основой построения дозиметрического плана; МРТ лучше характеризует стенку мочевого пузыря, глубину инвазии и распространение в околопузырные ткани.
Цистоскопия непосредственно выявляет локализацию, количество и распространённость опухолевых очагов на слизистой, а результаты биопсии или трансуретральной резекции уточняют их морфологическую природу. ПЭТ/КТ может дополнять оценку регионарных и отдалённых очагов, хотя для первичной опухоли мочевого пузыря метод имеет ограничения из-за физиологического накопления радиофармпрепарата в моче. Ультразвуковое исследование способно обнаружить объёмное образование, но недостаточно точно определяет границы инфильтрации и не заменяет комплексную визуализацию; цистография и рентгенография костей таза также не предназначены для достоверного определения GTV.
После выделения GTV формируют клинический объём мишени (CTV), включающий зоны возможного микроскопического распространения, и планируемый объём мишени (PTV) с учётом движений мочевого пузыря и погрешностей укладки. Поэтому совмещение данных КТ/ПЭТ-КТ, МРТ и цистоскопии позволяет наиболее обоснованно очертить опухоль и избежать как недооблучения, так и избыточной нагрузки на кишечник, прямую кишку и головки бедренных костей.
| Метод | Основной вклад в определение мишени | Ключевые ограничения |
|---|---|---|
| Планировочная КТ | Пространственная локализация опухоли, органов риска и регионарных лимфатических узлов; основа 3D-дозиметрии | Ограниченная дифференциация опухоли и мягких тканей мочевого пузыря |
| МРТ малого таза | Оценка глубины инвазии стенки, вовлечения околопузырной клетчатки и соседних органов | Требует совмещения с КТ для использования в планировании; возможны артефакты от движения и наполнения пузыря |
| Цистоскопия | Прямая визуализация слизистых очагов, определение их числа и локализации; сопоставление с данными биопсии или резекции | Не даёт полноценной оценки наружного контура опухоли и глубины экстравезикального распространения |
| ПЭТ/КТ | Дополнительная оценка метаболически активных лимфатических узлов и отдалённых метастазов | Физиологическое выделение радиофармпрепарата с мочой может маскировать опухоль мочевого пузыря |
| УЗИ мочевого пузыря | Скрининговое выявление внутрипузырного образования и ориентировочная оценка его размеров | Недостаточная точность определения инфильтрации стенки и регионарного распространения |
| Цистография и рентгенография костей таза | Могут выявлять деформации, дефекты наполнения или костные изменения при отдельных показаниях | Не позволяют надёжно очертить макроскопический объём опухоли для конформного облучения |
Точность определения GTV особенно важна при органосохраняющем лечении, когда необходимо максимально сохранить функцию мочевого пузыря. Контуры мишени должны учитывать состояние пузыря во время симуляции и лечения, поскольку его наполнение изменяет положение и форму опухолевой зоны. При сомнительных границах используют регистрацию и сопоставление изображений разных методов, а также данные повторной цистоскопии после трансуретральной резекции. Такой мультимодальный подход повышает соответствие лечебного объёма фактической распространённости заболевания.