2) 34 (+)
3) 54
4) 44
При стандартном фракционировании лучевой терапии по поводу рака лёгкого рекомендации QUANTEC устанавливают ориентир для средней дозы на пищевод менее 34 Гр. Средняя доза рассчитывается по дозиметрической гистограмме как усреднённая доза во всём объёме очерченного пищевода. Значение 34 Гр является планировочным ограничением, направленным на снижение вероятности клинически значимого острого лучевого эзофагита; оно не является абсолютно безопасной границей для каждого пациента.
Лучевое повреждение пищевода обусловлено гибелью быстро пролиферирующих эпителиальных клеток, воспалением слизистой, сосудистыми нарушениями и последующим отёком и изъязвлением. Обычно через 2–3 недели от начала лечения возникают дисфагия, одинофагия, загрудинная боль и снижение объёма питания; выраженность симптомов может привести к обезвоживанию и потере массы тела. В отдалённые сроки возможны фиброз, стриктура, а при высоких дозах и сочетанном лечении — язвенное поражение или пищеводно-трахеальный свищ.
Риск токсичности определяется не только средней дозой, но и объёмом пищевода, получающим различные уровни облучения, протяжённостью облучаемого сегмента, наличием высокодозных участков, одновременной химиотерапией и режимом фракционирования. Поэтому при планировании оценивают комплекс дозово-объёмных показателей, а не один параметр. При гипофракционировании и стереотаксической лучевой терапии ограничения QUANTEC для обычного фракционирования не переносятся напрямую и требуют расчёта биологически эквивалентной дозы.
| Показатель | Ориентир при обычном фракционировании | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Средняя доза на пищевод | <34 Гр | Базовый QUANTEC-ориентир для уменьшения риска острого эзофагита |
| V35 | <50% | Доля объёма пищевода, получающая не менее 35 Гр; отражает распространённость умеренно-высокой дозовой нагрузки |
| V50 | <40% | Ограничение объёма пищевода, подвергающегося воздействию дозы не менее 50 Гр |
| V70 | <20% | Снижение объёма высокодозового облучения, связанного с более тяжёлой токсичностью |
| Эзофагит 1 степени | Минимальные симптомы или отсутствие симптомов | Не требует существенного изменения питания и обычно контролируется симптоматически |
| Эзофагит 2 степени | Симптомная дисфагия или одинофагия с изменением рациона | Может потребоваться мягкая пища, пероральные пищевые добавки и медикаментозная терапия |
| Эзофагит 3 степени | Резко ограниченное питание, необходимость зондового или парентерального обеспечения | Тяжёлая токсичность, требующая активной коррекции питания и исключения язвы, стриктуры или свища |
Снижение дозы на пищевод достигается оптимизацией объёма мишени, применением IMRT или VMAT, а в отдельных случаях протонной терапии и адаптивного планирования. При развитии эзофагита важны обезболивание, коррекция дегидратации, нутритивная поддержка и оценка риска аспирации. Стойкая или прогрессирующая дисфагия, кровотечение, лихорадка и загрудинная боль требуют эндоскопического обследования для исключения тяжёлого лучевого повреждения и опухолевого поражения.