2) 55
3) 45 (+)
4) 60
При раке анального канала T1N0M0 паховые лимфатические узлы клинически не поражены, однако относятся к регионарным зонам лимфооттока и включаются в профилактический объём облучения. Даже при отсутствии метастазов в них могут находиться микрометастазы, не выявляемые при клиническом осмотре и стандартных методах визуализации. Поэтому при радикальном непрерывном курсе на паховые лимфатические коллекторы подводят элективную дозу не менее 45 Гр, обычно фракциями по 1,8–2 Гр.
Доза 45 Гр обеспечивает стерилизацию потенциально субклинических опухолевых очагов в регионарных лимфоузлах и является базовой профилактической дозой. Она не должна отождествляться с дозой на первичную опухоль или макроскопически поражённые лимфоузлы: при наличии видимой опухоли либо подтверждённого N+ поражения применяются дополнительные поля или буст с повышением суммарной очаговой дозы. Таким образом, для исходно непоражённых паховых лимфоузлов при стадии T1N0M0 правильным является значение 45 Гр.
| Клиническая ситуация | Объём облучения | Ориентировочная суммарная доза | Принцип выбора |
|---|---|---|---|
| T1N0M0, паховые лимфоузлы без признаков поражения | Элективные паховые и тазовые лимфатические коллекторы | Не менее 45 Гр | Профилактика лечения субклинических микрометастазов |
| T2–T4N0M0 | Регионарные лимфоузлы и первичная опухоль | На лимфоузлы обычно 45–50,4 Гр | Профилактическое облучение сохраняется, а доза на опухоль увеличивается по показаниям |
| Клинически или морфологически поражённые паховые лимфоузлы | Макроскопический опухолевый объём | Обычно около 50,4–54 Гр, иногда выше по протоколу | Требуется лечебная, а не только элективная доза |
| Первичная опухоль при радикальном химиолучевом лечении | GTV/CTV первичной опухоли с планируемым бустом | Чаще 54–59,4 Гр | Доза определяется размером, распространённостью и ответом опухоли |
| Остаточная опухоль после основного этапа облучения | Дополнительное локальное повышение дозы | Индивидуально, в пределах принятого протокола | Буст выполняется только при обоснованной необходимости и с учётом токсичности |
| Отсутствие поражения лимфоузлов по данным обследования | Элективные зоны лимфооттока | Не менее 45 Гр | Отрицательные результаты визуализации не исключают микрометастатическое поражение |
Радикальное лечение рака анального канала обычно основано на сочетании лучевой терапии с одновременной химиотерапией, что позволяет сохранить сфинктер и повысить локальный контроль. Планирование выполняют с использованием КТ, а современные методики IMRT/VMAT помогают снизить дозовую нагрузку на кожу, тонкую кишку, мочевой пузырь и наружные половые органы. Доза на паховые лимфоузлы выбирается отдельно от дозы на первичную опухоль и зависит от их клинического статуса. Для категории N0 минимальная элективная доза 45 Гр является ключевым радиотерапевтическим ориентиром.