2) 46-50
3) 56-60 (+)
4) 36-40
Микроскопические опухолевые очаги в краях резекции соответствуют положительному хирургическому краю (R1), то есть в послеоперационной зоне сохраняются жизнеспособные опухолевые клетки, не определяемые макроскопически. При раке Меркеля это существенно повышает риск локорегионарного рецидива, поскольку опухоль обладает выраженной лимфотропностью и склонностью к раннему распространению. Оптимальной для эрадикации микроскопической остаточной болезни считается суммарная очаговая доза 56–60 Гр, обычно при фракционировании по 1,8–2 Гр.
Рак Меркеля относится к радиочувствительным опухолям, поэтому послеоперационное облучение рубца, ложа опухоли и прилежащих тканей позволяет уничтожить остаточные клоногенные клетки и снизить вероятность рецидива. Диапазон 46–50 Гр чаще соответствует профилактическому или менее интенсивному облучению зон риска, а 66–70 Гр обычно рассматривается при макроскопически сохраняющейся опухоли, нерезектабельном процессе или отдельных рецидивах. Доза 36–40 Гр недостаточна для надежного контроля микроскопической остаточной опухоли.
| Клиническая ситуация | Характер опухолевого остатка | Ориентировочная СОД | Принцип выбора |
|---|---|---|---|
| Резекция R0, низкий риск рецидива | Опухоль удалена, края свободны | 50–56 Гр | Адъювантное воздействие на ложе опухоли при наличии показаний |
| Положительный край резекции R1 | Микроскопические опухолевые клетки по краю резекции | 56–60 Гр | Эрадикация микроскопической остаточной болезни |
| Макроскопическая остаточная опухоль R2 | Определяемый клинически или по визуализации опухолевый массив | 60–66 Гр, иногда выше | Требуется усиление дозы при невозможности полного хирургического удаления |
| Профилактическое облучение регионарных лимфатических коллекторов | Метастазы не выявлены, но риск лимфогенного распространения высок | Примерно 46–56 Гр | Доза ниже, чем при подтвержденном микроскопическом поражении |
| Подтвержденное микроскопическое поражение лимфатических узлов | Регионарная опухолевая инвазия после лимфодиссекции или биопсии | Обычно 50–60 Гр | Учитываются объем поражения, полнота операции и факторы риска |
| Паллиативное облучение распространенного процесса | Нерезектабельные или симптомные очаги | Индивидуальные укороченные режимы | Приоритетом являются уменьшение боли, кровотечения и локальных симптомов |
При возможности повторное иссечение положительного края следует рассматривать наряду с лучевой терапией, однако при анатомических ограничениях адъювантное облучение становится основным методом локального контроля. В объем мишени включают послеоперационный рубец и ложе опухоли с клиническим отступом, а при показаниях — зоны регионарного лимфооттока. Конкретная доза зависит от статуса краев резекции, размера и локализации опухоли, поражения лимфатических узлов и ранее проведенного лечения. Таким образом, для микроскопических очагов по краям резекции обоснован диапазон 56–60 Гр.