2) выпадение ахиллова рефлекса (+)
3) симптом Вассермана
4) парез разгибателей стопы
Для поражения большеберцового нерва наиболее характерно выпадение ахиллова рефлекса. Рефлекторная дуга этого рефлекса включает афферентные волокна преимущественно корешка S1, большеберцовый нерв, мотонейроны спинного мозга и эфферентные волокна к трёхглавой мышце голени. Поэтому при поражении большеберцового нерва проксимальнее ветвей к икроножным мышцам или при вовлечении корешка S1 возникает снижение либо отсутствие подошвенного сгибания стопы в ответ на удар по ахиллову сухожилию.
Дополнительно при нейропатии большеберцового нерва выявляются слабость подошвенного сгибания стопы и пальцев, нарушения инверсии стопы, а также гипестезия на подошвенной поверхности стопы и в области пальцев. При поражении нерва в тарзальном канале ахиллов рефлекс обычно сохраняется, поскольку двигательная ветвь к трёхглавой мышце голени отходит проксимальнее места компрессии. Передняя поверхность голени и разгибатели стопы относятся преимущественно к зоне иннервации общего малоберцового нерва и его глубоких ветвей.
Отсутствие ахиллова рефлекса не является абсолютно специфичным признаком изолированной нейропатии большеберцового нерва: оно также наблюдается при радикулопатии S1, поражении седалищного нерва и полинейропатиях. Локализацию уточняют по распределению чувствительных нарушений, характеру мышечной слабости, результатам электронейромиографии и, при необходимости, МРТ поясцово-крестцового отдела позвоночника или области нервного ствола.
| Признак | Нейропатия большеберцового нерва | Наиболее вероятная альтернатива |
|---|---|---|
| Ахиллов рефлекс | Снижен или отсутствует при проксимальном поражении нерва | Радикулопатия S1, поражение седалищного нерва, полинейропатия |
| Двигательный дефицит | Слабость подошвенного сгибания стопы и пальцев, нарушения инверсии | При поражении малоберцового нерва — слабость тыльного сгибания и разгибания пальцев |
| Чувствительность | Гипестезия на подошве, в области пальцев и заднелатеральных отделов голени при высоком поражении | Передняя поверхность голени и тыл стопы типичнее для малоберцовой нейропатии |
| Мышечная группа | Поражаются мышцы задней группы голени и подошвы | При поражении глубокого малоберцового нерва — передняя группа голени |
| Локализация в тарзальном канале | Боль, парестезии и гипестезия на подошве; ахиллов рефлекс обычно сохранён | При проксимальном поражении большеберцового нерва рефлекс чаще выпадает |
| Симптом натяжения | Не является специфическим диагностическим критерием | Симптом Вассермана чаще указывает на раздражение бедренного нерва или корешков L2–L4 |
| Электронейромиография | Замедление проведения или блок по большеберцовому нерву, денервационные изменения в его мышцах | При радикулопатии изменения преимущественно миотомные, нередко при сохранении чувствительных потенциалов нерва |
Таким образом, выпадение ахиллова рефлекса отражает нарушение большеберцовой части рефлекторной дуги, чаще на уровне нерва или корешка S1. Для полноценной диагностики необходимо сопоставлять рефлекторные, двигательные и чувствительные нарушения. Изолированный рефлекторный дефект требует дифференциации между периферической мононейропатией, радикулопатией и генерализованным поражением периферических нервов.