2) 3,0
3) 2,0 (+)
4) 1,5
Правильная разовая очаговая доза при стандартном послеоперационном фракционировании составляет 2,0 Гр. Карцинома Меркеля отличается высокой радиочувствительностью, однако имеет выраженную склонность к раннему местному и регионарному рецидивированию. После радикального удаления опухоли дистанционная лучевая терапия направлена на эрадикацию микроскопических опухолевых очагов в зоне послеоперационного рубца и прилежащих тканях; типичная схема включает суммарную очаговую дозу 50 Гр за 25 фракций.
Фракция 2 Гр обеспечивает оптимальное соотношение между противоопухолевым эффектом и восстановлением окружающих нормальных тканей между сеансами. Увеличение разовой дозы до 2,5–3 Гр относится к гипофракционированию и может применяться лишь в отдельных клинических ситуациях, но не является стандартом классической послеоперационной терапии. Доза 1,5 Гр, напротив, соответствует гиперфракционированному режиму и без увеличения числа фракций не обеспечивает необходимой суммарной биологической дозы.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная суммарная доза | Разовая доза | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Микроскопический риск после радикальной резекции R0 | Около 50 Гр | 2 Гр | Стандартная послеоперационная схема: 25 ежедневных фракций. |
| Микроскопически положительный край R1 | 54–60 Гр | Обычно 2 Гр | Требуется повышение дозы в зоне высокого риска; для небольших опухолей T1 возможно назначение нижней границы диапазона. |
| Макроскопическая остаточная опухоль R2 | 60–66 Гр | Обычно 2 Гр | Дозу увеличивают вследствие наличия клинически определяемой опухолевой ткани. |
| Субклиническое поражение регионарных лимфатических узлов | 50–56 Гр | 1,8–2 Гр | Облучение рассматривают при положительном сторожевом узле или высоком риске регионарного рецидива. |
| Макроскопические метастазы в лимфатических узлах | Не менее 56 Гр | Преимущественно 2 Гр | Более высокая доза необходима для контроля клинически выявляемого опухолевого объёма. |
| Альтернативное гипофракционирование | 45–50 Гр за 20 фракций либо 30 Гр за 6 фракций | Более 2 Гр | Допустимо у отдельных пациентов с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, локализации и ожидаемой токсичности; не является базовой схемой тестового задания. |
При планировании в клинический объём включают ложе первичной опухоли, послеоперационный рубец и зону возможного микроскопического распространения. Для адекватного облучения поверхностных слоёв кожи нередко применяют тканеэквивалентный болюс, компенсирующий эффект накопления дозы при использовании мегавольтного излучения. Выбор фотонной или электронной техники зависит от глубины мишени и близости критических органов. Необоснованные перерывы курса нежелательны, поскольку агрессивная биология карциномы Меркеля повышает вероятность репопуляции сохранившихся опухолевых клеток.