2) значительно уменьшается
3) незначительно уменьшается
4) увеличивается (+)
Пролонгированная предоперационная химиолучевая терапия при раке прямой кишки создает условия для регрессии первичной опухоли и уменьшения ее распространенности в дистальном направлении и за пределы стенки кишки. Одновременное применение лучевой терапии с фторпиримидинами усиливает радиочувствительность опухолевых клеток, а интервал между завершением лечения и операцией позволяет реализоваться эффекту downstaging — переходу опухоли в менее распространенную клиническую и морфологическую стадию.
Уменьшение размеров опухоли и частичный или полный регресс ее инфильтрации позволяют сформировать безопасную дистальную линию резекции и сохранить анальный сфинктер у части пациентов, которым первоначально могла потребоваться брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Особенно важен этот эффект при низко расположенных опухолях без достоверного прорастания сфинктерного комплекса и мышц тазового дна. Решение о сфинктеросохраняющей операции принимают с учетом данных МРТ малого таза, оценки циркулярной границы резекции, ответа опухоли и функционального состояния сфинктера.
Таким образом, увеличение доли сфинктеросохраняющих вмешательств является следствием уменьшения опухолевого массива и снижения местной распространенности заболевания, а не прямого воздействия лучевой терапии на функцию сфинктера. При сохраняющемся поражении наружного сфинктера, леваторов или невозможности получить адекватные края резекции органосохраняющая тактика противопоказана даже при проведенном химиолучевом лечении.
| Критерий | Клиническое значение при пролонгированной предоперационной терапии |
|---|---|
| Регресс первичной опухоли | Уменьшение объема опухоли облегчает выполнение низкой передней резекции с аппаратным или ручным колоректальным анастомозом. |
| Downstaging | Снижается глубина инвазии стенки кишки и частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, что расширяет возможности радикальной операции. |
| Дистальная граница резекции | При уменьшении опухоли чаще удается получить онкологически безопасный дистальный край без удаления анального сфинктера. |
| Циркулярная граница резекции (CRM) | Отсутствие опухолевого контакта с фасцией мезоректума повышает вероятность радикальной мезоректумэктомии и снижает риск местного рецидива. |
| Низко расположенная опухоль | Наибольшая потенциальная польза отмечается при опухолях нижнеампулярного отдела, если нет инвазии наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход. |
| Патоморфологический ответ | Выраженный ответ, включая полный патоморфологический регресс, коррелирует с меньшей местной распространенностью и возможностью ограничить объем операции. |
| Ограничения метода | Сфинктеросохранение не показано при вовлечении сфинктерного комплекса, леваторов, невозможности получить отрицательные края резекции или тяжелой исходной дисфункции кишечника. |
Пролонгированный курс особенно ценен как метод локального контроля и предоперационного уменьшения опухоли. Он не гарантирует сохранение сфинктера каждому пациенту, поскольку анатомическая распространенность и функция запирательного аппарата имеют решающее значение. После сфинктеросохраняющей операции возможен синдром низкой передней резекции, включающий учащение стула, императивные позывы и недержание, поэтому функциональный результат оценивают наряду с онкологической радикальностью.