2) 50 и более (+)
3) 30
4) 40
При пролонгированном предоперационном курсе химиолучевой терапии рака прямой кишки применяют фракционированное облучение с суммарной очаговой дозой на первичную опухоль около 50–50,4 Гр, обычно за 25–28 фракций. Облучение сочетают с радиосенсибилизирующей химиотерапией — чаще капецитабином или непрерывной инфузией 5-фторурацила. Такая доза необходима для выраженного опухолевого регресса, снижения риска местного рецидива и повышения вероятности выполнения радикальной операции.
Как правило, тазовые лимфатические коллекторы получают около 45 Гр, после чего на первичный опухолевый очаг и зоны наибольшего риска выполняют дополнительное локальное подведение дозы до 50–50,4 Гр. Дозы 20, 30 или 40 Гр для длительного предоперационного химиолучевого курса недостаточны для стандартного противоопухолевого воздействия и соответствуют неполному или нестандартному протоколу. Поэтому правильным является вариант, предусматривающий суммарную очаговую дозу 50 Гр и более.
| Подход | Суммарная доза | Фракционирование | Химиотерапия | Основная характеристика |
|---|---|---|---|---|
| Пролонгированный предоперационный курс | 45 Гр на таз, до 50–50,4 Гр на опухоль | 25–28 фракций | Одновременная радиосенсибилизация | Позволяет добиться downstaging и уменьшить риск местного рецидива |
| Короткий предоперационный курс | 25 Гр | 5 фракций по 5 Гр | Обычно без одновременной химиотерапии | Более короткое лечение; может применяться с отсроченной операцией |
| Облучение регионарных лимфатических зон | Около 45 Гр | 1,8 Гр за фракцию | В составе химиолучевого протокола | Воздействие на микроскопические опухолевые депозиты |
| Дополнительное локальное подведение дозы | Около 5–5,4 Гр сверх тазовой дозы | 2–3 фракции | Продолжение сопутствующей терапии | Доведение дозы на первичный очаг до 50–50,4 Гр |
| Дозы 20–30 Гр | Ниже стандартной лечебной дозы | Зависит от протокола | Не является стандартом длительного курса | Недостаточны для полноценного предоперационного противоопухолевого воздействия |
| Эскалация дозы свыше 54–60 Гр | Не является рутинной | Индивидуальные схемы | В рамках специализированных протоколов | Ограничивается риском поздней токсичности органов малого таза |
Выбор длительного курса особенно обоснован при местнораспространённой опухоли, вовлечении мезоректальной фасции или наличии факторов высокого риска местного рецидива. Радиационный эффект реализуется за счёт повреждения ДНК опухолевых клеток, а фторпиримидины усиливают их чувствительность к облучению. После завершения лечения выдерживают интервал, необходимый для максимального опухолевого регресса и восстановления нормальных тканей, затем выполняют радикальную операцию с тотальной мезоректумэктомией.