2) возраст до 18 лет
3) функциональный статус 60-70 по шкале Карновского
4) наличие признаков внутричерепной гипертензии, в т.ч. на глазном дне (+)
Признаки внутричерепной гипертензии, особенно застойные диски зрительных нервов на глазном дне, указывают на декомпенсацию внутричерепного давления и угрозу дислокации мозга. Лучевая терапия способна временно усиливать вазогенный отёк, повышать проницаемость гематоэнцефалического барьера и увеличивать объём опухолевого и перифокального отёка. Поэтому при неконтролируемой внутричерепной гипертензии её проведение откладывают до стабилизации состояния, поскольку существует риск ухудшения сознания, вклинения и летального исхода.
Застойные диски зрительных нервов являются объективным офтальмоскопическим признаком повышенного внутричерепного давления; возможны также головная боль с утренним усилением, рвота без предшествующей тошноты, нарушение сознания, брадикардия, артериальная гипертензия и очаговый неврологический дефицит. Перед началом облучения необходимо исключить объёмный эффект и окклюзионную гидроцефалию по данным КТ или МРТ и провести противоотёчную терапию, обычно с применением глюкокортикостероидов, а при необходимости — нейрохирургическую декомпрессию, удаление опухоли или восстановление ликворооттока.
Многоочаговое поражение само по себе не является абсолютным противопоказанием: при соответствующем объёме и локализации очагов возможны стереотаксическое или краниоспинальное облучение, а также другие варианты фракционирования. Возраст до 18 лет требует особого выбора дозы и техники с учётом поздней нейротоксичности, но не исключает лучевое лечение. Функциональный статус 60–70 баллов по шкале Карновского свидетельствует о снижении самостоятельности, однако при потенциальной пользе лечения также не считается безусловным противопоказанием.
| Клинический признак | Диагностическое значение | Тактика перед лучевой терапией |
|---|---|---|
| Застойные диски зрительных нервов | Объективный признак повышенного внутричерепного давления и нарушения венозного оттока | Отсрочить облучение, уточнить причину и добиться декомпенсации внутричерепной гипертензии |
| Выраженный перифокальный отёк и масс-эффект | Смещение срединных структур, компрессия желудочков и цистерн, риск дислокационного синдрома | Глюкокортикостероиды, нейрохирургическая консультация, при необходимости декомпрессия |
| Многоочаговые глиомы | Распространённость опухоли, но не самостоятельное абсолютное противопоказание | Выбор объёма и методики облучения по данным МРТ, распространённости и общему состоянию |
| Возраст до 18 лет | Повышенная уязвимость развивающегося мозга к поздней нейрокогнитивной и эндокринной токсичности | Индивидуальное планирование; при показаниях лучевая терапия проводится с минимизацией дозы на здоровые ткани |
| Индекс Карновского 60–70 баллов | Умеренное ограничение активности и потребность в периодической помощи | Оценивают ожидаемую пользу, переносимость и цели лечения; показатель не является абсолютным запретом |
| Контролируемая внутричерепная гипертензия без признаков угрозы вклинения | Состояние стабилизировано, непосредственный риск лучевого усиления отёка снижен | После оценки МРТ и неврологического статуса лучевая терапия может быть начата по онкологическим показаниям |
Таким образом, противопоказанием является не сам факт наличия глиомы, её многоочаговость или сниженная функциональная активность, а клинически значимая и некомпенсированная внутричерепная гипертензия. Застойные изменения на глазном дне требуют срочной оценки внутричерепной гемодинамики и риска дислокации. После устранения угрожающего масс-эффекта вопрос о лучевой терапии решают повторно с учётом молекулярного профиля опухоли, её распространённости и общего состояния пациента.