2) только комиссией в составе врача-хирурга, врача-химиотерапевта, врача-радиотерапевта
3) врачом-химиотерапевтом и врачом-хирургом
4) только на консилиуме с участием хирурга-онколога, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога (+)
Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению в онкологии требует коллегиальной оценки, поскольку включает одновременно онкологический, хирургический и соматический компоненты. Консилиум с участием хирурга-онколога, врача-терапевта и врача-анестезиолога-реаниматолога определяет, возможна ли радикальная операция, соответствует ли ее предполагаемая польза риску осложнений и имеются ли альтернативные методы лечения.
Хирург-онколог оценивает резектабельность опухоли, возможность удаления образования в пределах здоровых тканей с достижением края R0, распространенность процесса и техническую выполнимость вмешательства. Врач-терапевт анализирует сопутствующие заболевания и степень их компенсации, функциональный резерв органов, а также потенциально обратимые факторы риска. Врач-анестезиолог-реаниматолог определяет анестезиологический и периоперационный риск, оценивает состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем, необходимость предоперационной оптимизации и возможность безопасного проведения анестезии.
Противопоказания могут быть абсолютными или относительными. К абсолютным относят ситуации, при которых операция не позволит достичь приемлемого онкологического результата либо сопряжена с неприемлемо высоким риском; относительные требуют коррекции состояния, изменения объема вмешательства или выбора лекарственной и лучевой терапии. Поэтому заключение одного специалиста не заменяет консилиум и не обеспечивает всесторонней оценки соотношения риск–польза .
| Компонент оценки | Что анализируется | Признаки, влияющие на решение | Основной участник |
|---|---|---|---|
| Онкологическая резектабельность | Локализация и распространенность опухоли, поражение сосудов и жизненно важных структур, наличие отдаленных метастазов | Возможность радикального удаления с отрицательными краями резекции; нерезектабельность или диссеминация могут исключать первичную операцию | Хирург-онколог |
| Общее соматическое состояние | Сопутствующие заболевания, степень их компенсации, нутритивный статус, функциональная независимость пациента | Декомпенсация сердечной, дыхательной, почечной или печеночной недостаточности повышает риск осложнений и может потребовать отсрочки операции | Врач-терапевт |
| Анестезиологический риск | Состояние дыхательных путей, газообмен, гемодинамика, функция сердца и почек, переносимость общей анестезии | Высокий риск жизнеугрожающих периоперационных осложнений; оценивается с учетом классификации физического статуса ASA | Врач-анестезиолог-реаниматолог |
| Радикальность и объем вмешательства | Соотношение предполагаемого объема операции, функциональных последствий и ожидаемой онкологической пользы | Чрезмерно травматичная операция при минимальной ожидаемой пользе может быть заменена менее инвазивным или комбинированным лечением | Консилиум |
| Корригируемые факторы риска | Анемия, гипоальбуминемия, инфекция, нарушения электролитного обмена, неконтролируемая гипертензия или сахарный диабет | После лечения и стабилизации состояния противопоказание может стать относительным либо исчезнуть | Консилиум с профильными специалистами |
| Альтернативная лечебная тактика | Возможность неоадъювантной лекарственной или лучевой терапии, паллиативного вмешательства, системного лечения | Выбор метода определяется стадией, биологией опухоли, общим состоянием и ожидаемой эффективностью каждого варианта | Мультидисциплинарный консилиум |
Итоговое заключение консилиума должно содержать обоснование операбельности или противопоказаний, предполагаемый объем вмешательства и возможные альтернативы. При выявлении обратимых нарушений сначала проводят предоперационную подготовку и повторную оценку риска. При невозможности радикальной операции приоритетом становится лечение, обеспечивающее контроль опухоли и приемлемое качество жизни. Такой подход снижает вероятность необоснованного отказа от хирургии и предотвращает выполнение вмешательства при неприемлемом риске.