2) 12,2
3) 19,8
4) 25,2
Суммарная очаговая доза 14,4 Гр соответствует риск-адаптированному режиму тотального облучения печени при нефробластоме промежуточной гистологической группы риска. Лучевая терапия показана преимущественно при метастазах, сохранившихся после химиотерапии и не подлежащих радикальному хирургическому удалению. Облучение всего органа обеспечивает воздействие как на визуализируемые очаги, так и на возможное микроскопическое внутрипеченочное распространение опухоли.
Относительно невысокая доза обусловлена необходимостью соблюдения баланса между противоопухолевым эффектом и защитой нормальной паренхимы печени у ребёнка. При наличии остаточных макроскопических метастазов выполняют локальный буст с доведением суммарной дозы в очаге до 25,2 Гр, тогда как вся печень получает только 14,4 Гр. Такой подход снижает риск лучевого поражения печени, нарушений роста и усиления токсичности комбинированного лечения; рекомендуемая СОД на весь объём печени не должна превышать 20 Гр.
| Клиническая ситуация | Объём облучения | Дозовый подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Нефробластома промежуточного гистологического риска | Вся печень | СОД 14,4 Гр | Лечение потенциального микроскопического и многоочагового поражения при ограничении токсичности |
| Сохранившийся макроскопический метастаз промежуточного риска | Локальный остаточный очаг | Буст до общей СОД 25,2 Гр | Для повышения локального контроля необходима большая доза непосредственно в опухолевом объёме |
| Нефробластома высокого гистологического риска | Вся печень | СОД 19,8 Гр | Более высокая биологическая агрессивность требует интенсификации лучевого воздействия |
| Остаточный метастаз высокого риска | Локальный очаг | Буст до СОД 30,6 Гр | Компенсация повышенной вероятности радиорезистентности и локальной прогрессии |
| Полный ответ метастазов на системное лечение | Определяется протоколом и междисциплинарным консилиумом | Индивидуальная оценка показаний | Учитываются гистология, стадия, динамика очагов и возможность их радикального удаления |
| Нормальная паренхима печени | Весь орган | Не более 20 Гр | Ограничение риска лучевого гепатита и позднего функционального повреждения печени |
Промежуточная группа риска определяется после морфологического исследования опухоли и учитывается вместе со стадией заболевания и ответом метастазов на предшествующую химиотерапию. Планирование проводят по данным КТ или МРТ с обязательным учётом дыхательной подвижности печени и дозовой нагрузки на оставшуюся почку, кишечник и другие критические органы. Дактиномицин и доксорубицин обладают радиосенсибилизирующими свойствами, поэтому сроки их введения согласовывают с курсом облучения для уменьшения комбинированной токсичности. Следовательно, 14,4 Гр является не произвольной низкой дозой, а протокольным уровнем тотального облучения печени для данной биологической группы нефробластомы.