2) 30Гр (+)
3) 20Гр только после химиотерапии по схеме ABVD
4) 20Гр
Поражение лёгкого вследствие непосредственного распространения опухолевого конгломерата из лимфатических узлов средостения расценивается как локальное экстранодальное распространение, обозначаемое индексом E , а не как самостоятельное диссеминированное поражение органа. После химиотерапии зона исходного опухолевого распространения включается в объём консолидирующей лучевой терапии по принципу involved-site radiation therapy — облучения исходно вовлечённой области с учётом анатомических границ и достигнутой регрессии.
При частичном ответе суммарная очаговая доза 30 Гр обеспечивает необходимое воздействие на сохраняющиеся субклинические опухолевые клетки в лёгочной ткани и соответствует стандартному уровню консолидирующего облучения зон исходного поражения при лимфоме Ходжкина. Доза 20 Гр применяется преимущественно в отдельных программах лечения благоприятных ранних стадий при хорошем, обычно полном метаболическом ответе. Повышение дозы до 36 Гр может рассматриваться при доказанной жизнеспособной остаточной опухоли или необходимости локального буста, однако не является базовой дозой для всего объёма лёгочного компонента.
| Клиническая ситуация | Подход к лучевой терапии | Ориентировочная СОД |
|---|---|---|
| Полный ответ после лекарственного лечения | Консолидация зоны исходного поражения | 20–30 Гр в зависимости от группы риска и протокола |
| Частичная регрессия лёгочного компонента, связанного с узлами средостения | Включение лёгочного очага в объём involved-site RT | 30 Гр |
| Метаболически активная остаточная опухоль | Индивидуализация объёма и возможный локальный буст | 30–36 Гр и более по показаниям |
| Благоприятная ранняя стадия с полным метаболическим ответом | Возможна редукция дозы в рамках соответствующего протокола | 20 Гр |
| Непосредственное прорастание из лимфатического узла в лёгкое | Классифицируется как локальное экстранодальное распространение E | Доза определяется ответом и программой комбинированного лечения |
| Множественные несмежные очаги в лёгких | Требуют разграничения с диссеминированным экстранодальным поражением | Лучевая терапия назначается избирательно |
| Планирование облучения средостения и лёгкого | КТ-планирование с ограничением дозы на лёгкие, сердце и пищевод | По дозиметрическим ограничениям органов риска |
Объём облучения формируют по данным исходной визуализации, поскольку уменьшившийся после химиотерапии очаг не отражает первоначальное распространение опухоли. ПЭТ/КТ после лекарственного этапа позволяет оценить метаболический ответ и определить необходимость дополнительного воздействия на остаточную ткань. При планировании особенно важны показатели средней дозы на лёгкие и объёма лёгочной ткани, получающего 20 Гр, поскольку их превышение увеличивает риск лучевого пневмонита. Современные технологии конформного облучения и контроль дыхательных движений позволяют снизить нагрузку на лёгкие и сердце.