2) проводится у всех больных (+)
3) никогда не проводится у больных, подлежащих высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией стволовых клеток
4) проводится только у больных, подлежащих высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией стволовых клеток
Поздний локализованный рецидив лимфомы Ходжкина обычно определяется как возврат заболевания более чем через 12 месяцев после завершения первичного лечения при ограниченном поражении лимфатических узлов. Такая форма рецидива часто сохраняет высокую радиочувствительность, поэтому лучевая терапия является обязательным компонентом программы спасительного лечения и обеспечивает надежный локальный контроль. Объем облучения определяют по данным исходной и рецидивной ПЭТ/КТ, как правило применяя концепцию облучения пораженного участка (ISRT), а не прежние расширенные поля.
Выбор лучевой терапии не зависит исключительно от планируемой высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией стволовых клеток. У пациентов с локализованным поздним рецидивом она может применяться после системной терапии, при остаточной метаболически активной опухоли или как консолидация даже при подготовке к трансплантации; необходимость, последовательность и дозу определяют индивидуально. Поэтому утверждение о том, что лучевая терапия никогда не проводится перед аутологичной трансплантацией, неверно, а правильным является вариант 2 — лучевой этап предусматривается у всех больных данной клинической группы при подтвержденном рецидиве и отсутствии абсолютных ограничений.
| Клиническая ситуация | Роль лучевой терапии | Основной принцип |
|---|---|---|
| Поздний изолированный рецидив в лимфатических узлах | Стандартный компонент лечения | Обеспечение длительного локального контроля в зоне рецидива |
| Рецидив после подтверждения биопсией и ПЭТ/КТ | Облучение пораженного участка | До начала лечения необходимо отличить рецидив от воспалительных и инфекционных изменений |
| Полный метаболический ответ после химиотерапии | Возможна консолидирующая лучевая терапия | Локализованный рецидив сохраняет риск повторного возникновения в исходной зоне |
| Остаточная ПЭТ-позитивная или массивная опухоль | Особенно значима для локального контроля | Высокий метаболический ответ по шкале Deauville и большой объем опухоли повышают риск неудачи лечения |
| Подготовка к высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантации | Не является противопоказанием к облучению | Лучевая терапия может быть проведена до или после трансплантации по согласованной программе |
| Рецидив в ранее облученной области | Возможна только после индивидуальной оценки | Учитываются суммарная доза, интервалы между курсами и толерантность органов риска; реоблучение не исключается автоматически |
| Ранний, диссеминированный или химиорезистентный рецидив | Системная терапия имеет ведущую роль | Лучевое лечение применяют для консолидации, симптоматических очагов или ограниченных остаточных поражений |
Перед началом лечения необходимо морфологически подтвердить рецидив и выполнить ПЭТ/КТ для оценки распространенности. Планирование осуществляют с учетом предыдущих полей облучения, анатомии лимфатических коллекторов и дозовой нагрузки на сердце, легкие, молочные железы и спинной мозг. Радиотерапия при локализованном позднем рецидиве является частью комбинированной стратегии, а не альтернативой, предназначенной только для больных без показаний к трансплантации. Окончательное решение принимается мультидисциплинарной командой с учетом ответа на спасительную химиотерапию и общего соматического статуса.