2) 10 недель
3) 60 дней (+)
4) 12 недель
Адъювантную лучевую или химиолучевую терапию следует начинать после достаточного заживления послеоперационной раны, но не позднее 60 суток с момента хирургического вмешательства. Этот срок является критерием своевременности специализированного лечения: чрезмерная задержка увеличивает период, в течение которого жизнеспособные опухолевые клоногенные клетки в ложе удалённой опухоли и регионарных лимфатических коллекторах могут продолжать пролиферацию. В клинических рекомендациях также подчёркивается необходимость избегать необоснованных перерывов в уже начатом курсе облучения.
Решение о послеоперационном лечении принимают по результатам окончательного патолого-анатомического исследования. К факторам высокого риска относят метастазы в регионарных лимфатических узлах, инвазию параметрия и наличие опухоли в крае резекции влагалища; при выявлении хотя бы одного из них показана конкурентная химиолучевая терапия, обычно с еженедельным введением цисплатина как радиосенсибилизатора. При положительном влагалищном крае резекции дистанционное облучение может дополняться брахитерапией.
Промежуточный риск определяется сочетанием лимфоваскулярной инвазии, глубокой инвазии стромы шейки матки и крупного размера первичной опухоли. Необходимость дистанционной лучевой терапии в этой группе дополнительно зависит от объёма выполненной радикальной операции. При низком риске, когда значимые неблагоприятные признаки отсутствуют либо имеется только один промежуточный фактор, адъювантное лечение обычно не назначают.
| Клиническая ситуация | Критерии | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Низкий риск прогрессирования | Факторы высокого риска отсутствуют; нет факторов промежуточного риска либо выявлен только один из них | Динамическое наблюдение без адъювантной терапии |
| Промежуточный риск | Не менее двух признаков: лимфоваскулярная инвазия, инвазия стромы более чем на 1/3 толщины, размер опухоли ≥4 см | Дистанционная лучевая терапия с учётом типа и радикальности операции |
| Высокий риск: лимфатические узлы | Метастазы в тазовых или поясничных регионарных лимфатических узлах | Адъювантная химиолучевая терапия; поле облучения определяется уровнем поражённых узлов |
| Высокий риск: параметрий | Морфологически подтверждённая опухолевая инвазия параметральной клетчатки | Конкурентная химиолучевая терапия |
| Положительный край резекции | Опухолевые клетки в крае резекции влагалища | Дистанционная химиолучевая терапия с рассмотрением брахитерапевтического усиления дозы |
| Противопоказания к цисплатину | Выраженная почечная недостаточность, тяжёлая токсичность или иные клинически значимые ограничения | Лучевая терапия без конкурентной химиотерапии либо индивидуальный выбор альтернативного радиосенсибилизатора |
| Организационный критерий | Наличие показаний и отсутствие противопоказаний к адъювантному лечению | Начало лечения не позднее 60 дней после операции; минимизация перерывов в курсе |
Перед началом облучения выполняют КТ-топометрию, формируют клинические объёмы мишени и оценивают дозовую нагрузку на мочевой пузырь, прямую кишку, тонкую кишку и костный мозг таза. Применение конформных методик, включая IMRT и IGRT, позволяет улучшить покрытие послеоперационного ложа и регионарных лимфатических зон при уменьшении лучевой токсичности. Своевременность начала терапии должна сочетаться с полноценным восстановлением пациентки, коррекцией анемии, инфекционных осложнений и нарушений функции почек. Окончательный план утверждается мультидисциплинарным консилиумом с учётом морфологических факторов риска и объёма выполненной операции.