2) не проводится ни при каких ситуациях
3) всегда проводится, если ранее не было лучевой терапии
4) не проводится при возрасте старше 60 лет
При рецидиве диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы лучевая терапия рассматривается как часть комбинированного лечения после достижения ответа на спасительную химиотерапию. Наиболее обосновано ее применение при локализованном или ограниченном остаточном очаге, bulky-поражении, а также для консолидации зон исходно массивного поражения. Лимфомные клетки обладают высокой radiosensitivностью: ионизирующее излучение вызывает преимущественно двунитевые разрывы ДНК и позволяет элиминировать сохраняющуюся микроскопическую опухолевую ткань.
Оценку эффекта проводят с помощью ПЭТ/КТ по критериям Lugano, обычно с использованием 5-балльной шкалы Deauville. Полная метаболическая ремиссия соответствует Deauville 1–3, а частичный ответ — сохраняющемуся патологическому накоплению препарата при его уменьшении по сравнению с исходным уровнем, как правило Deauville 4–5 без новых очагов. В такой ситуации лучевая терапия может выполнять консолидирующую или локорегионарную функцию; у пациентов, являющихся кандидатами на высокодозную терапию и аутологичную трансплантацию, она включается в индивидуальную мультимодальную программу.
Предшествующее облучение не является абсолютным противопоказанием: решение принимают с учетом ранее облученного объема, суммарной дозы, интервала между курсами и толерантности критических органов. Возраст старше 60 лет также сам по себе не исключает радиотерапию; важнее функциональный статус, сопутствующие заболевания, распространенность рецидива и ожидаемая польза. При прогрессировании или химиорезистентном течении облучение чаще имеет паллиативную цель либо применяется для контроля угрожающего локального очага, а не как стандартная консолидирующая процедура.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Роль лучевой терапии |
|---|---|---|
| Полная метаболическая ремиссия | ПЭТ/КТ: Deauville 1–3, отсутствуют признаки активной лимфомы | Возможна консолидация ранее массивного или локализованного очага по индивидуальным показаниям |
| Частичный метаболический ответ | Снижение метаболической активности и размеров опухоли, отсутствие новых очагов; обычно Deauville 4–5 | Может применяться для облучения остаточного конгломерата или наиболее значимой зоны рецидива |
| Локализованный рецидив | Ограниченное число пораженных областей, потенциально доступных для безопасного облучения | Локорегионарная терапия с использованием концепции involved-site radiotherapy (ISRT) |
| Bulky-поражение | Массивный опухолевый конгломерат, сохраняющий риск локального рецидива даже после химиотерапии | Консолидация для повышения локального контроля; объем и доза зависят от ответа и анатомической зоны |
| Диссеминированный рецидив с хорошим ответом | Множественные очаги при наличии чувствительности к химиотерапии | Приоритет имеют системные методы; облучаются отдельные остаточные или клинически значимые очаги |
| Прогрессирование или химиорезистентность | Новые очаги либо увеличение опухоли на фоне лечения, отсутствие адекватного ответа | Не стандартная консолидация; возможна паллиативная радиотерапия или локальный контроль угрожающего очага |
| Пожилой возраст или ранее проведенная радиотерапия | Не являются самостоятельными критериями отказа от лечения | Требуется индивидуальная оценка переносимости, суммарных доз и риска повреждения органов |
Следовательно, ключевым условием является не возраст и не факт предыдущего облучения, а наличие химиочувствительного рецидива и обоснованной локальной мишени. Выбор техники и объема лечения определяется данными ПЭТ/КТ, распространенностью заболевания и планируемой трансплантационной или клеточной терапией. Современным стандартом планирования чаще является ISRT с учетом исходных и остаточных объемов опухоли. Окончательное решение принимается мультидисциплинарно с оценкой ожидаемой пользы и токсичности.