2) только первичную опухоль
3) первичную опухоль, метастатически измененные лимфатические узлы малого таза (+)
4) обтураторные лимфатические узлы и ампулу прямой кишки
Макроскопический объем опухоли при раке прямой кишки разделяют на GTV-T и GTV-N. GTV-T включает визуализируемую первичную опухоль, а GTV-N — лимфатические узлы с достоверными признаками метастатического поражения. Поэтому в рассматриваемой ситуации в GTV должны быть включены первичная опухоль и метастатически измененные лимфатические узлы малого таза.
Критериями поражения лимфатических узлов служат увеличенный короткий диаметр, округлая форма, неоднородная структура, патологический сигнал на МРТ, контрастное усиление, ограничение диффузии и наличие неровных или нечетких контуров. Важно отличать макроскопически пораженные узлы от зон возможного микроскопического распространения: последние включают в клинический объем мишени (CTV), а не в GTV. Пресакральная клетчатка, мезоректальная фасция и регионарные лимфатические коллекторы без доказанного опухолевого поражения обычно формируют CTV и не должны автоматически расцениваться как GTV.
Обтураторные узлы включают в GTV только при наличии признаков их метастатического поражения; само по себе их анатомическое расположение не является основанием для такого обозначения. Аналогично, ампула прямой кишки является анатомической частью органа, но не самостоятельным макроскопическим опухолевым объемом, если в ней не выявлена опухоль. Такой подход обеспечивает соответствие контурирования данным МРТ, КТ, ПЭТ/КТ и эндоскопического исследования и предотвращает неоправданное расширение высокодозной зоны.
| Объем | Что включает | Основной принцип формирования |
|---|---|---|
| GTV-T | Видимую первичную опухоль прямой кишки | Контурируется по данным МРТ малого таза, КТ, эндоскопии и клинического осмотра |
| GTV-N | Лимфатические узлы с достоверными признаками метастазирования | Включаются независимо от принадлежности к мезоректальным, внутренним подвздошным, обтураторным или другим тазовым коллекторам |
| CTV-T | Зона возможного микроскопического распространения вокруг первичной опухоли | Может включать мезоректум, пресакральное пространство и другие ткани в соответствии с уровнем и стадией опухоли |
| Элективный CTV-N | Регионарные лимфатические коллекторы без доказанного поражения | Формируется с учетом локализации опухоли, T- и N-стадии, факторов риска и принятого протокола лечения |
| ITV | Мишень с учетом физиологических смещений органов | Применяется при необходимости компенсации движений прямой кишки, опухоли и соседних органов |
| PTV | GTV/CTV с дополнительным геометрическим отступом | Учитывает погрешности укладки пациента, воспроизводимость позиционирования и технические особенности облучения |
Таким образом, GTV отражает только установленное макроскопическое опухолевое поражение, а не весь объем потенциального риска. Метастатически измененные тазовые лимфатические узлы являются самостоятельной частью GTV-N и подлежат подведению лечебной дозы. Окружающие ткани и клинически не пораженные регионарные узлы относятся преимущественно к CTV, что позволяет сочетать онкологическую радикальность с ограничением лучевой нагрузки на здоровые органы.