2) культю бронха, а также зоны пораженных лимфоузлов и лимфатических узлов высокого риска вовлечения в зависимости от расположения опухоли (+)
3) только зону морфологически подтверждённых поражённых лимфатических узлов
4) все группы регионарных лимфатических узлов и культю бронха
Послеоперационная лучевая терапия при немелкоклеточном раке лёгкого направлена на эрадикацию микроскопически остаточной опухоли в зоне операции и регионарных лимфатических коллекторах. Поэтому в клинический объём облучения включают культю бронха, области ранее поражённых лимфатических узлов и станции с высоким риском субклинического поражения, определяемые с учётом локализации первичной опухоли, её лимфодренажа, данных КТ/ПЭТ-КТ, бронхоскопии, протокола операции и морфологического исследования.
Ограничение поля только культёй бронха недостаточно, поскольку наиболее частым источником локорегионарного рецидива могут быть медиастинальные или корневые лимфатические коллекторы. Одновременное включение всех регионарных лимфатических узлов также не является принципом современной лучевой терапии: такой подход увеличивает облучение лёгочной ткани, сердца, пищевода и спинного мозга без доказанного дополнительного контроля опухоли. Объём формируют индивидуально, включая зоны доказанного поражения и анатомически обоснованные станции высокого риска, но избегая необоснованного расширения полей.
| Компонент планируемого объёма | Основание для включения | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Культя бронха и прилежащее ложе резекции | Риск микроскопической опухолевой контаминации, особенно при близком или положительном крае резекции | Профилактика местного рецидива в зоне бронхиальной культи |
| Морфологически поражённые лимфатические узлы | Метастазы по данным гистологического исследования, признакам экстракапсулярного распространения или выраженной макроскопической лимфаденопатии | Обязательная часть регионарного противорецидивного воздействия |
| Станции высокого риска вовлечения | Расположение первичной опухоли и закономерности лимфооттока, даже при отсутствии морфологического подтверждения метастазов | Устранение риска субклинического поражения, не выявленного при хирургическом стадировании |
| Ипсилатеральные корневые и медиастинальные станции | Центральная локализация опухоли, поражение соседних станций или недостаточный объём хирургической лимфодиссекции | Включаются по индивидуальным показаниям, а не автоматически у всех пациентов |
| Зона положительного или сомнительного края резекции | Статус R1/R2 либо минимальное расстояние опухоли до края резекции | Требует прицельного усиления контроля зоны потенциальной остаточной опухоли |
| Все непоражённые регионарные лимфатические узлы | Не являются обязательной частью объёма при отсутствии признаков высокого риска | Рутинное облучение повышает токсичность и не соответствует принципу избирательного формирования CTV |
| Планирующий объём (PTV) | CTV с добавлением поправки на дыхательные и установочные смещения | Обеспечивает доставку предписанной дозы с учётом физиологической подвижности органов |
При планировании используют послеоперационные изображения, исходные данные до операции и сведения о фактических границах опухоли и лимфодиссекции. Особенно важны патологическая стадия pN, состояние краёв резекции, экстранодальное распространение и полнота удаления лимфатических узлов. Таким образом, объём послеоперационного облучения должен быть регионарно обоснованным и адаптированным к индивидуальному риску рецидива. Это позволяет сочетать онкологическую эффективность с ограничением поздней кардиопульмональной и пищеводной токсичности.