2) парааортальные и ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы и дополнительно визуализируемую опухолевую массу (+)
3) исключительно визуализируемую опухолевую массу
4) только ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы
Отмеченный ответ верен: при проведении лучевой терапии по поводу семиномы стадии IIB в клинический объём облучения включают парааортальные и ипсилатеральные подвздошные лимфатические коллекторы, а на визуализируемые поражённые лимфатические узлы подводят дополнительную дозу — boost. Обычно элективный объём получает около 30 Гр, после чего суммарную очаговую дозу на макроскопическую опухолевую массу увеличивают до 36 Гр фракциями по 2 Гр.
Такое построение поля основано на закономерностях лимфогенного распространения опухолей яичка. Первичными зонами регионарного метастазирования являются забрюшинные лимфатические узлы вдоль аорты и нижней полой вены, а при стадии II необходимо учитывать риск микроскопического поражения смежных ипсилатеральных подвздошных коллекторов. Поэтому облучение только определяемой по КТ опухолевой массы недостаточно: оно воздействует на макроскопический объём, но не обеспечивает контроля субклинических опухолевых очагов в регионарных лимфатических путях.
Стадия IIB соответствует категории N2 при отсутствии отдалённых метастазов: размер регионарной узловой массы превышает 2 см, но не превышает 5 см, либо имеются другие признаки значительного регионарного поражения, относимые к N2. Современные рекомендации чаще рассматривают для стадии IIB цисплатинсодержащую химиотерапию — три цикла BEP или четыре цикла EP; лучевая терапия остаётся допустимой альтернативой у отобранных пациентов, в частности при невозможности проведения химиотерапии. Это не изменяет принципа формирования поля, если выбран именно лучевой метод лечения.
| Подход | Онкологическая оценка | Причина |
|---|---|---|
| Только парааортальные лимфатические узлы | Недостаточный объём для стадии IIB | Не охватываются ипсилатеральные подвздошные коллекторы с риском субклинического поражения. |
| Парааортальные и ипсилатеральные подвздошные узлы с boost на опухолевую массу | Правильный вариант при выборе лучевой терапии | Сочетает профилактическое облучение регионарных путей и радикальную дозу на макроскопические метастазы. |
| Только визуализируемая узловая масса | Не соответствует стандартному элективному подходу | Не устраняет возможные микроскопические очаги за пределами определяемого опухолевого узла. |
| Только ипсилатеральные подвздошные узлы | Анатомически необоснованный объём | Исключаются основные забрюшинные зоны регионарного лимфооттока от яичка. |
| 30 Гр на регионарный объём и boost до 36 Гр | Типичная схема для стадии IIB | Более высокая доза необходима в зоне доказанного макроскопического поражения. |
| Три цикла BEP или четыре цикла EP | Предпочтительное системное лечение во многих современных рекомендациях | Обеспечивает воздействие как на выявленные, так и на потенциальные внеполевые микрометастазы. |
Планирование проводится по данным КТ-топометрии с раздельным контурированием макроскопического узлового поражения и элективного клинического объёма. При выборе между лучевой и лекарственной терапией учитывают сопутствующие заболевания, функцию лёгких и почек, репродуктивные планы и предполагаемую позднюю токсичность. Перед лечением пациенту следует предложить криоконсервацию спермы. После завершения терапии требуется длительное наблюдение, поскольку при высокой вероятности излечения особое значение приобретают поздние сердечно-сосудистые осложнения и вторичные злокачественные опухоли.