2) повторную топометрию, повторное дозиметрическое планирование (+)
3) прекращение лучевого лечения, перевод на лекарственную терапию
4) перерыв в лечении не менее 21 дня
Снижение массы тела более чем на 5–10% во время курса лучевой терапии способно существенно изменить наружные контуры пациента и положение целевой области относительно системы иммобилизации. Для краниофациальной и шейной локализаций это особенно важно: теряется плотный контакт с термопластической маской, увеличивается подвижность головы, изменяется толщина тканей на пути пучка и взаимное расположение опухоли и органов риска. Плохо сидящая маска означает снижение воспроизводимости укладки и повышение вероятности систематической или случайной ошибки позиционирования.
В такой ситуации необходимо повторно выполнить топометрическое исследование, как правило с новой или адаптированной иммобилизацией, затем провести повторную контуризацию и дозиметрическое планирование. Оцениваются соответствие фактической анатомии исходной планирующей КТ, покрытие мишени предписанной дозой и ограничения для критических органов; при необходимости применяются данные конусно-лучевой КТ или другой ежедневной верификации. Это позволяет скорректировать геометрию полей, объёмы планирования и параметры защиты органов риска.
Фиксированный перерыв на 14 или 21 день не является стандартной тактикой: неоправданная пауза может снизить эффективность радикального курса, особенно при быстро пролиферирующих опухолях. Лечение продолжают после подтверждения безопасной укладки и готовности нового плана, а решение о кратковременной задержке принимают индивидуально, исходя из клинической ситуации и сроков подготовки. Таким образом, ключевым принципом является не прекращение лучевой терапии, а восстановление точной геометрии облучения.
| Ситуация | Возможное влияние | Рекомендуемая тактика |
|---|---|---|
| Изменение массы тела менее 5% без видимых изменений укладки | Обычно не приводит к клинически значимой деформации внешних контуров | Продолжение лечения при удовлетворительной ежедневной верификации и стабильной фиксации |
| Снижение массы на 5–10% с умеренным ослаблением контакта с маской | Может ухудшаться воспроизводимость положения и увеличиваться ошибка укладки | Осмотр, проверка иммобилизации, коррекция маски; вопрос о повторной топометрии решается по анатомическим и дозиметрическим данным |
| Снижение массы более 5–10% с явно свободной маской | Изменение геометрии пучков, толщины тканей и положения мишени относительно изоцентра | Повторная топометрия, повторное дозиметрическое планирование и изготовление новой иммобилизации при необходимости |
| Выраженная потеря мягких тканей или уменьшение опухолевого объёма | Изменение контуров тела, терапевтических объёмов и дозы в органах риска | Новая КТ-симуляция, повторная контуризация мишени и органов риска, оценка суммарного дозового распределения |
| Несоответствие укладки по данным CBCT или другой IGRT | Смещения превышают допустимые клинические допуски либо неустранимы стандартной коррекцией стола | Повторная укладка, коррекция иммобилизации; при стойком несоответствии — пересмотр плана |
| Стабильная анатомия и надёжная фиксация при небольшой динамике массы | Дозиметрические изменения клинически незначимы | Продолжение исходного курса с регулярным контролем массы тела, состояния маски и позиционирования |
Порог 5–10% является ориентиром для обязательной клинической переоценки, а не единственным формальным критерием смены плана. Важны также локализация опухоли, техника облучения, величина фактических смещений и результаты верификации. При высококонформных методиках, включая IMRT и VMAT, даже небольшие геометрические изменения могут заметно повлиять на дозу в мишени и критических органах. Поэтому отмеченная тактика обеспечивает безопасность и соответствие лечения текущей анатомии пациента.